ГОСТ Р 54733— 2011
(Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы}
Справка
серия ( } Ns {}
о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности
в процентах
(выдается освидетельствованному)
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
Оборотная сторона
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (указывается прописью)
в связи с {} от (Дата).
Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности
с (Дата) до (Дата).
Дата очередного освидетельствования {Дата}.
Дополнительные заключения (Дата}.
Основание: акт освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспер
тизы № {}.
Дата выдачи справки {Дата}.
Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы ___________________________________ _____________________________________
(личная подпись)(расшифровка подписи)
М.П.
П р и м е ч а н и е — Документ печатается на бланке строгой отчетности.
25