ГОСТ Р 54733— 2011
20 Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
Диагноз
Дата (число, месяц, год)
к»начала временной
нетрудоспособности
Дата (число, месяц, год)
окончания ор«меммои
нетрудоспособности
Число дней (месяцев
идней)временной
нетрудоспособности
0
{Дата}
{Дата}
0
0
0
{Дата}
{Дата}
0
0
0
{Дата}
{Дата)
0
0
0
{Дата)
{Дата}
{>
{)
21 Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной про
граммой реабилитации инвалида {}.
22 Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу {}.
23 Результаты дополнительных методов исследования: {}.
24 Масса тела (кг) 0.
рост (м) {},
индекс массы тела {).
25 Оценка физического развития: {}.
26 Оценка психофизиологической выносливости: {).
27 Оценка эмоциональной устойчивости: ().
28 Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ: {};
б) основное заболевание: {};
в) сопутствующие заболевания: {};
г) осложнения: {}.
29 Клинический прогноз: {}.
30 Реабилитационный потенциал. {}.
31 Реабилитационный прогноз: {}.
32 Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное выбрать): {}.
33 Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуаль
ной программы реабилитации инвалида (ребенка-инввлида), программы реабилитации пострадавшего а резуль
тате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: (}.
Председатель врачебной комиссии:
(личная подпись)(расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии:
(личная подпись)
(расшифровка подписи)
(личная подпись)
(расшифровка подписи)
(личная подпись)
(расшифровка подписи)
М П.
Л и н и я о т р е з а
6