ГОСТ Р 54733— 2011
Отказ ЛПУ в направлении на медико-социальную экспертизу
{Наименование ЛПУ или органа социальной{Фамилия, инициалы, адрес, телефон заявителя)
зашиты населения)
{адрес, телефон органа социальной защиты
или ЛПУ)
В связи с отсутствием оснований для установления инвалидности: {ограничений жизнедеятельности, при
знаков инвалидности, необходимости продления больничного листка (впечатать)} всоответствии с предъявленны
ми Вами документами. Вам отказано в направлении на МСЭ.
{Дата}
{Должность}личная подпись{расшифровка подписи)
М П.
Контактный телефон: 0
Заявление об изменении причины инвалидности
В (филиал) Главного бюро М СЭ
{Наименование субъекта федерации)
{Адрес, телефон филиала)
{Фамилия, инициалы, адрес, телефон заявителя)
{Фамилия, инициалы, адрес, телефон
освидетельствуемого)
Заявление
Я. (Фамилия, имя. отчество заявителя), прошу провести освидетельствование {при необходимости — фами
лия. имя, отчество освидетельствуемого) {место проведения) для пересмотра причины инвалидности в связи с
тем. что {).
Приложение, (документы, предъявляемые для изменения причины инвалидности).
{Дата}
Личная подпись
Запрос бюро М СЭ к организациям для уточнения причины инвалидности
На бланке филиала Главного бюро МСЭ
В
{Наименование организации)
(Адрес, телефон, фамилия, инициалы руководителя)
Запрос
Просим представить в наш адрес следующие документы, необходимые для установления (пересмотра) при
чины инвалидности {Фамилия, инициалы освидетельствуемого):
1 {наименование документа).
2 {наименование документа).
{Дата}
{Руководитель ФГУ МСЭ)личная подпись
{расшифровка подписи)
М.П.
13