ГОСТ Р 54733— 2011
Заявление о несогласии с экспертным решением бюро медико-социальной экспертизы,
подаваемое в учреждение, проводившее освидетельствование,
или в Главное бюро медико-социальной экспертизы,
или в соответствующий орган социальной защиты населения
8 (филиал» Главного бюро МСЭ (или наименование
органа социальной защиты населения)
{наименование субъекта федерации)
{адрес, телефон бюро МСЭ)
{Фамилия, инициалы, адрес, телефон,
e-mail заявителя}
{Фамилия, инициалы, адрес, телефон,
e-mail освидетельствуемого)
Заявление
Я. {Фамилия, имя. отчество заявителя}, прошу пересмотреть экспертное решение бюро медико-социальной
экспертизы в части определения {группы/категории инвалидности, процента утраты профессиональной трудоспо
собности. сроков, причин инвалидности) {при необходимости — фамилия, имя. отчество освидетельствуемого) в
связи с тем. что { }.
Уведомление о результатах рассмотрения заявления прошу направить по {почте, e-mall:{}}.
Приложение: {документы, предъявляемые для изменения экспертного решения бюро медико-социальной
экспертизы}.
{Дата}
Личная подпись
Сопроводительное письмо со всеми имеющимися документами 8 Главное бюро
медико-социальной экспертизы
{Наименование филиала ФГУ МСЭ)В Главное бюро медико-социальной экспертизы
{наименование субъекта федерации}
Направление в Главное бюро медико-социальной экспертизы
{Фамилия, имя. отчество) направлен в Главное бюро {наименование субъекта федерации) для {цель направле
ния}.
Мнение членов бюро {}.
Прилагаемые документы: 1 акт освидетельствования.
2 0
-
3{).
{Дата)
Руководитель филиала ФГУ
медико-социальной экспертизы ___________________________________ _____________________________________
(личная подпись) (расшифровка подписи)
М П.
26