ГОСТ Р 54733— 2011
Направление на обследование (программа дополнительного обследования)
в лечебно-профилактические учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения,
в том числе реабилитационные
{Наименование филиала ФГУ МСЭ.
адрес филиала ФГУ МСЭ. телефон)
Направление на обследование а {лечебно-профилактические учреждения государственной и муниципаль
ной систем здравоохранения, в том числе реабилитационные}
{Фамилия, имя. отчество).
Диагноз {}.
Направлен для {цель направления}.
{Дата}
Руководитель филиала ФГУ
медико-социальной экспертизы___________________________________ _______________________________________________
(личная подпись)(расшифровка подписи)
М.П.
Заключение о причинах смерти инвалида
{Фамилия, имя. отчество в дательном падеже)
Дата рождения {Дата).
{Бывшее место фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного
дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации (указываемое впеча
тать)).
Установлена инвалидность {Дата}.
Группа инвалидности {прописью}.
Причина смерти {}.
Основание: акт освидетельствования в учреждении медико-социальной экспертизы № {} от {Дата} г.
{Дата}
Руководитель филиала ФГУ
медико-социальной экспертизы ___________________________________ _______________________________________________
(личная подпись)(расшифровка подписи)
М.П.
27