ГОСТ Р 54733— 2011
(Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы}
Выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом
Серия 0 № 0
(пересылается в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение по месту жительства инвалида (при отсут
ствии места жительства — по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федера
ции. по месту нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы
Российской Федерации))
(Фамилия, имя. отчество в дательном падеже}.
Дата рождения (Дата).
(Место жительства: при отсутствии места жительства - место пребывания, фактического проживания на терри
тории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное
жительство за пределы Российской Федерации (указываемое впечатать)}.
Установлена инвалидность (впервые, повторно (указываемое выбрать)}.
Дата установления инвалидности {Дата}.
Оборотная сторона
Группа инвалидности (указывается прописью}.
Причина инвалидности {}.
Инвалидность установлена на срок до {Дата}.
Дата очередного освидетельствования {Дата}.
Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время
с {Дата} по {Дата} признана (уважительной, неуважительной (нужное выбрать)}.
Инвалидность (категория «ребенок-инвалид») за прошлое время
с (Дата} по {Дата} (установлена, не установлена (нужное выбрать}}.
Основание: акт освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспер
тизы № 0 от {Дата}.
Дата выдачи выписки {Дата}.
Руководитель бюро (главного
бюро. Федерального бюро)
медико-социальной экспертизы ___________________________________ _____________________________________
(личная
подпись)
(расшифровка подписи)
М.П.
П р и м е ч а н и е — Документ печатается на бланке строгой отчетности.
23