ГОСТ Р 54733— 2011
Приложение к приказу
{уполномоченного федерального органа
исполнительной власти) от (Дата) № {}
Форма
{Наименование федерального государственного учреждения модико-соииальиой экспертизы)
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАМ МА РЕАБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА1*. ВЫ ДАВАЕМ АЯ
Ф ЕДЕРАЛЬНЫ МИ ГОСУДАРСТВЕННЫ МИ УЧРЕЖ ДЕНИЯМИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Карта № 0 и акту освидетельствования № {} от {Дата}.
1 Фамилия, имя. отчество: {}.
2 Дата рождения: {Дата}.
3 {Место жительства; при отсутствии места жительства указывается место пребывания, фактического прожива
ния на территории Российской Федерации (указываемое выбрать)}.
4 Контактные телефоны. {).
5 Категория «ребенок-инвалид» установлена до: {Дата}.
6 Фамилия, имя. отчество и место жительства (проживания, пребывания) законного представителя ребен-
ка-инвалида: {}.
7 Показания к проведению реабилитационных мероприятий:
Перечень ограничений основных категории жизнедеятельности
Степень ограничения (1. 2. 3)
Способности ксамообслуживанию
0
Способности к передвижению
0
Способности кориентации
0
Способности кобщению
0
Способности кобучению
{}
Способности к трудовой деятельности
0
Способности к контролю за своим поведением
{}
8 ИПР ребенка-инвалида разработана {впервые, повторно (нужное впечатать)} на срок до: {Дата/бессрочно}
{после предлога «до» указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено
переосвидетельствование, и год. на который назначено очередное переосвидетельствование, либо делается
запись «до достижения 18 лет» и указывается дата наступления возраста 18 лет}.
9 Дата выдачи ИПР ребенка-инвалида: {Дата}.
Мероприятия медицинской реабилитации
Перечень мероприятий
медицинской реабилитации
Срок проведения мероприятий
медицинской реабилитации
Исполнитель проведения Отметка о выполнении
мероприятий медицинскойили невыполнении
реабилитации(указать причину)
Реконструктивная хирургия
{Дата начала, кратность, продол
0
жительность. дата окончания)
0
Восстановительная терапия
{Дата начала, кратность, продол
0
жительность. дата окончания)
0
Санаторно-курортное
ние
лече {Дата начала, кратность, продол
0
жительность. дата окончания}
0
Протезирование и ортезиро-
вание
{Дата начала, кратность, продол
0
жительность. дата окончания)
0
Прогнозируемый результат: {}.
11 Далее — ИПР ребенка-инвалида.
17