Заявление на страхование | часть 1


Оглавление

Пропустить и перейти ко всем документам группыЗаявление организации, имеющей обособленное подразделение, о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования по месту нахождения обособленного подразделения при обязательном медицинском страховании (до 2011 г.) (образец заполнения). Вариант 2Заявление страхователя в территориальный орган Фонда социального страхования о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеванийЗаявление о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (в случае регистрации в качестве страхователей лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством) (образец заполнения)Заявление застрахованного о предоставлении страхователем копий документов, являющихся основанием для обеспечения по страхованию

Заявление организации, имеющей обособленное подразделение, о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования по месту нахождения обособленного подразделения при обязательном медицинском страховании (до 2011 г.) (образец заполнения). Вариант 2

 

Ленинский филиал Московского областного
В ---------------------------------------
фонда обязательного медицинского
-----------------------------------------
страхования
-----------------------------------------
(наименование территориального фонда ОМС)

ЗАЯВЛЕНИЕ
организации, имеющей обособленное подразделение,
о регистрации в качестве страхователя в территориальном
фонде обязательного медицинского страхования по месту
нахождения обособленного подразделения
при обязательном медицинском страховании

I. Сведения о заявителе

Общество с ограниченной ответственностью "Альфа"
Заявитель --------------------------------------------------------
(полное наименование организации)
__________________________________________________________________

ООО "Альфа"
------------------------------------------------------------------
(сокращенное наименование организации)

-----------------------                    -------------------
ИНН ¦7¦7¦2¦8¦9¦1¦6¦5¦4¦8¦ ¦                КПП ¦7¦7¦2¦8¦0¦1¦0¦0¦1¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+--

---------------------------  Код основного вида -------------
ОГРН ¦1¦0¦7¦7¦7¦2¦8¦2¦6¦2¦5¦6¦7¦     деятельности по ¦2¦1¦.¦1¦2¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--               ОКВЭД --+-+-+-+-+--

117437, г. Москва, ул. Академика Арцимовича,
Место нахождения -------------------------------------------------
д. 20
------------------------------------------------------------------
Борисов О.Г., Иванов И.И.
Учредители -------------------------------------------------------
77        006739043
Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ ---------- ---------------
(серия)     (номер)
15 апреля 2007 г.      Инспекция ФНС России N 28 по г. Москве
---------------------- -------------------------------------------
(дата регистрации)      (наименование регистрирующего органа)

-----------------------------------------
Расчетный ¦4¦0¦7¦0¦2¦8¦1¦1¦9¦3¦0¦1¦8¦2¦4¦0¦0¦7¦3¦6¦
счет N    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------
Численность ¦2¦5¦ ¦ ¦ ¦ ¦
работников  --+-+-+-+-+--

ЗАО "КредитБанк" г. Москвы
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
(наименование банка)

-----------------------------------------
Корреспондентский счет   ¦3¦0¦1¦0¦1¦8¦1¦0¦5¦0¦0¦0¦0¦0¦2¦1¦9¦ ¦ ¦ ¦
банка N                  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------             ---------------------
БИК банка    ¦0¦4¦4¦5¦2¦5¦2¦1¦9¦   ИНН банка ¦7¦7¦0¦2¦0¦0¦0¦4¦9¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--             --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Филиал ООО "Альфа"
II. Сведения об обособленном подразделении -------------------

N 1 - "Альфа-М"
------------------------------------------------------------------
(наименование обособленного подразделения)

142700, Московская область, г. Видное,
Место нахождения -------------------------------------------------

ул. Школьная, д. 7
------------------------------------------------------------------

-------------
Численность ¦5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
работников  --+-+-+-+-+--

Иванов И.И.            (495) 123-45-67
Руководитель      --------------------------- --------------------
(фамилия, имя, отчество)      (телефон)

Сидорова А.И.           (495) 123-45-67
Главный бухгалтер --------------------------- --------------------
(фамилия, имя, отчество)      (телефон)

5
Копии документов на ---- листах прилагаются.

Иванов
Руководитель --------------
(подпись)

М.П.

Сидорова
Главный бухгалтер -----------------
(подпись)

17     февраля      11
"--" ------------- 20-- г.

III. Сведения о регистрации страхователя

Дата регистрации                   Регистрационный номер
"__" ___________ 20__ г.           -------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
осуществившего регистрацию)

Свидетельство о регистрации страхователя
выдано (направлено) "__" _______ 20__ г.
________________________________________
 

 

Заявление страхователя в территориальный орган Фонда социального страхования о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний

 


В _____________________________________
(наименование территориального органа
Фонда социального страхования по месту
регистрации страхователя)
адрес: ________________________________

от ____________________________________
(наименование или Ф.И.О. страхователя)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
адрес электронной почты: ______________

Представитель: ________________________
(Ф.И.О.)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
адрес электронной почты: ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ о финансовом обеспечении предупредительных мер  1
Сведения о страхователе: ______________________________________________
__________________________________________________________________________.
(полное наименование или Ф.И.О. страхователя
в соответствии с учредительными и (или) иными документами)
В соответствии с пунктом 4 Правил финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденных Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10.12.2012 N 580н, прошу разрешить финансировать в счет начисляемых в текущем календарном году страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников согласно представленному плану финансирования.
Обязуюсь  обеспечить  целевое  использование  средств  и  документально
подтверждать обоснованность произведенных расходов в ежеквартальных отчетах
по установленной форме, представляемых в __________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
по месту регистрации страхователя)

Приложения  2 :
1. План финансового обеспечения предупредительных мер на текущий год.
2. Копия плана мероприятий по улучшению и оздоровлению условий труда в организации.
3. Документы (их копии), которые подтверждают необходимость финансового обеспечения предупредительных мер.

"__"___________ ____ г.

Руководитель страхователя

_____________/____________________________
(подпись)           (Ф.И.О.)

М.П.

Заявление принял ____________________ _________ _______________________
(Ф.И.О.)       (подпись) (дата приема заявления)

Штамп территориального органа
Фонда социального страхования,
который принял заявление


1 Заявление представляется страхователем либо лицом, представляющим его интересы, на бумажном носителе либо в форме электронного документа.
2 Перечень прилагаемых к заявлению документов установлен п. 4 Правил финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденных Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10.12.2012 N 580н (зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 29.12.2012 N 26440).
Копии указанных документов должны быть заверены печатью страхователя.
Требование представления иных документов (копий документов), помимо документов, указанных в п. 4 Правил финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, не допускается.
 

 

Заявление о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (в случае регистрации в качестве страхователей лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством) (образец заполнения)

 

25 августа 2011 г.
----------------------------------
(число) (месяц (прописью)) (год)

филиал N 99 ГУ - Московского регионального отделения ФСС РФ
В -------------------------------------------------------------------------
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о вступлении в правоотношения по обязательному социальному
страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи
с материнством

Сведения о заявителе  1

Сидоров            Николай             Васильевич
1. ---------------- --------------------- --------------------
(Фамилия)            (Имя)               (Отчество)
2. Адрес места жительства:

---------------------------------------------------------------------------
¦        326753        ¦        РФ       ¦                                ¦
-----------------------+-----------------+---------------------------------
(Почтовый индекс)     (Государство)    (Субъект Российской Федерации)

---------------------------------------------------------------------------
¦  Москва ¦       Нижегородская      ¦  18  ¦      2     ¦       64       ¦
----------+--------------------------+------+------------+-----------------
(Город)  (Улица/переулок/проспект)  (Дом)    (Корпус)      (Квартира)
89269999999
Телефон --------------------------- (с указанием кода)
3. Документ, удостоверяющий личность:
паспорт гражданина РФ
наименование документа ----------------------------------------------------
43 03                 857966
серия --------------- номер -----------------------------------------------
ОВД Котласского района Архангельской области
кем и когда выдан ---------------------------------------------------------
17 июня 1964 г., г. Котлас
дата и место рождения -----------------------------------------------------
4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию ______
___________________________________________________________________________
4.2. Регистрационный номер ________________________________________________
4.3. Дата государственной регистрации _____________________________________
(Число, месяц, год)
5.  Сведения  о  выданных  лицензиях   (иных   документах,   дающих   право
физическому  лицу  заниматься  в установленном законодательством Российской
Федерации порядке частной практикой):
удостоверение адвоката
5.1. Наименование документа -----------------------------------------------
Управление Минюста России по
5.2. Наименование органа, выдавшего документ ------------------------------
г. Москве
---------------------------------------------------------------------------
77/123456789
5.3. Номер документа ------------------------------------------------------
15 марта 2010 г.
5.4. Дата выдачи документа ------------------------------------------------
(Число, месяц, год)
бессрочно
5.5. Дата окончания срока действия документа ------------------------------
(Число, месяц, год или
"бессрочно"  2  )
деятельность адвокатов
6. Основной вид деятельности ----------------------------------------------
74.11
Код по ОКВЭД --------------------------------------------------------------
(Общероссийский код видов экономической деятельности;
указывается цифровой код не менее трех знаков)
7. Адрес места осуществления деятельности:

---------------------------------------------------------------------------
¦        123456        ¦        РФ       ¦                                ¦
-----------------------+-----------------+---------------------------------
(Почтовый индекс)     (Государство)    (Субъект Российской Федерации)

---------------------------------------------------------------------------
¦  Москва ¦       Переяславская      ¦  14  ¦      1     ¦       14       ¦
----------+--------------------------+------+------------+-----------------
(Город)  (Улица/Переулок/Проспект)  (Дом)    (Корпус)    (Квартира/офис)
89269999999
Телефон (с указанием кода) -----------------
7411
8. Код по ОКДП -----------------------------
Инспекции ФНС России N 9 по г. Москве
9. Состоит на налоговом учете в -------------------------------------------
(Наименование налогового органа,
___________________________________________________________________________
поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения)
7709888888
ИНН -----------------------------------------------------------------------
(индивидуальный номер налогоплательщика)
12345678900000023569
10. Счет в кредитной организации ------------------------------------------
(Указывается номер счета)
отделении N 1 Московского ГТУ Банка России г. Москвы
в -------------------------------------------------------------------------
(Наименование банка)
123456789
БИК ------------------

Прошу   подтвердить   вступление   в  правоотношения  по  обязательному
социальному  страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством,  а  также  зарегистрировать  в  территориальном  органе Фонда
---         ---
социального  страхования Российской Федерации  и ¦ ¦ вручить/¦X¦  направить
---         ---
3     мне  первый  экземпляр  уведомления  о регистрации лица, добровольно
вступившего  в  правоотношения  по обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

Подпись заявителя _____________________


1 Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.
2 Указать нужное.
3 Отметить нужное.



Источник - "Российский бухгалтер", 2012, № 6

 

Заявление застрахованного о предоставлении страхователем копий документов, являющихся основанием для обеспечения по страхованию

 

_____________________________________ (указать страхователя) адрес: ______________________________
от __________________________________ (Ф.И.О. застрахованного лица) адрес: _____________________________, телефон: __________, факс: _________, адрес электронной почты: ____________

Заявление о предоставлении копий документов, являющихся основанием для обеспечения по страхованию
На основании пп. 15 п. 2 ст. 17 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просьба предоставить в срок до _______________ копии документов, являющихся основанием для обеспечения по страхованию, в следующем порядке - _________________________.

"___"__________ ____ г.

_______________________
(подпись)
 

 



Всё содержимое группы, документы разбиты постанично

Журнал регистрации заявлений о выплате страховых и выкупных сумм по договорам личного страхования Форма № 184Журнал учета заявлений на предоставление выплаты компенсации инвалиду или законному представителю ребенка-инвалида по уплаченной страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства в Московской областиЗапрос на получение форм заявлений и иных документов необходимых для лицензирования деятельности инвестиционных фондов деятельности по управлению инвестиционными фондами паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами деятельности специализированных депозитариев инвестиционных фондов паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов а также деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованиюЗаявление (претензия) получателя ренты плательщику ренты о расторжении договора ренты и возмещении убытков в связи с невыполнением плательщиком ренты обязанностей по обеспечению своих обязательств либо страхованию в пользу получателя ренты риска ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательствЗаявление (уведомление) страхователя о замене выгодоприобретателя названного в договоре страхованияЗаявление в суд общей юрисдикции о признании незаконным бездействия должностных лиц ФСС РФ при рассмотрении заявления о предоставлении государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов связанных с медицинской социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случаяЗаявление в суд общей юрисдикции о признании незаконным решения правления государственной корпорации Агентство по страхованию вкладов об отказе в восстановлении пропущенного срока для обращения с требованием о выплате возмещения по вкладуЗаявление в суд общей юрисдикции о признании незаконным решения ФСС РФ об отказе в удовлетворении жалобы при предоставлении государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов связанных с медицинской социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случаяЗаявление в территориальный орган Фонда социального страхования о назначении единовременной и (или) ежемесячной страховых выплатЗаявление в территориальный орган Фонда социального страхования о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение (образец заполнения)Заявление в территориальный орган Фонда социального страхования об обеспечении бесплатного проезда к месту лечения санаторно-курортного лечения (образец заполнения)Заявление в территориальный орган фонда социального страхования Российской Федерации о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособностиЗаявление в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребениеЗаявление в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну попечителю) для ухода за детьми-инвалидамиЗаявление в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребениюЗаявление в территориальный орган фонда социального страхования Российской Федерации о выплате пособия (оплате отпуска)Заявление в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации о регистрации в качестве страхователя в связи с изменением места жительстваЗаявление в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации о регистрации в качестве страхователя физического лицаЗаявление в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации физического лицаЗаявление в территориальный орган ФСС России о возмещении средств на выплату страхового обеспечения за счет средств обязательного страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (образец заполнения)Заявление в Федеральную службу по финансовым рынкам о намерении осуществлять деятельность по обязательному пенсионному страхованию в качестве страховщика (рекомендуемый образец)Заявление вкладчика в агентство по страхованию вкладов о восстановлении пропущенного срока для обращения с требованием о выплате возмещения по вкладамЗаявление вкладчика об осуществлении выплаты Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской ФедерацииЗаявление вкладчика об осуществлении выплаты Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации в связи с отказом банка-агента в осуществлении выплаты Банка РоссииЗаявление выгодоприобретателя о выплате страхового возмещения (приложение к договору обязательного страхования жизни здоровья пациентов участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения)