Заявление о выдаче справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) (или: году обращения за справкой), и текущий календарный год

________________________________ (наименование страхователя) адрес: _________________________
от _____________________________ (Ф.И.О. застрахованного лица) адрес: ________________________, телефон: _______, факс: _______, адрес эл. почты: _______________

Заявление о выдаче справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) (или: году обращения за справкой), и текущий календарный год
В соответствии с п. 3 ч. 2 ст. 4.1 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством", п. 3 Порядка выдачи справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись, утвержденного Приказом Минтруда России от 30.04.2013 N 182н, в связи с тем что ____________________________, просьба предоставить мне справку о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) (или: году обращения за справкой), и текущий календарный год.

Приложение:
1. Документы, подтверждающие полномочия представителя.

"___"________ ____ г.

Заявитель (представитель):
__________________________
(подпись)