Приложение N 4

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 11 декабря 2009 г. N 979н

Форма 22-ФСС РФ

                                    Руководителю

                                    _______________________________________

                                            (должность руководителя

                                       (заместителя руководителя) органа

                                         контроля за уплатой страховых

                                               взносов, Ф.И.О.)

                                 Заявление

            о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов,

                              пеней, штрафов

Плательщик страховых взносов _____________________________________________,

                                    (полное наименование организации

                                  (обособленного подразделения), Ф.И.О.

                                     индивидуального предпринимателя,

                                              физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов             __________________________________

код подчиненности                        __________________________________

ИНН                                      __________________________________

КПП                                      __________________________________

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица                         _________________________________,

в  соответствии   со  статьей  26  Федерального закона от 24 июля 2009 г. N

212-ФЗ  "О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд

социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд

обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды

обязательного   медицинского  страхования"  просит  произвести  зачет  сумм

излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование

на  случай  временной  нетрудоспособности  и в связи с материнством, пеней,

штрафов   в  Фонд  социального  страхования  Российской  Федерации  в  счет

предстоящих  платежей  в следующих размерах: страховые взносы _______ руб.,

пени ________ руб., штрафы _______ руб.

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

_________________ __________ _____________ ________________________________

(должность) <*>   (Ф.И.О.)    (подпись)         (контактный телефон)

Главный бухгалтер ______________ ______________ ___________________________

                     (Ф.И.О.)      (подпись)       (контактный телефон)

от ___________________

         (дата)

Место печати плательщика

страховых взносов

--------------------------------

<*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).