Приложение N 8

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 11 декабря 2009 г. N 979н

Форма 24-ФСС РФ

                                    Руководителю

                                    _______________________________________

                                            (должность руководителя

                                       (заместителя руководителя) органа

                                         контроля за уплатой страховых

                                               взносов, Ф.И.О.)

                                 Заявление

           о возврате сумм излишне взысканных страховых взносов,

                              пеней, штрафов

Плательщик страховых взносов _____________________________________________,

                                  (полное наименование организации

                                (обособленного подразделения), Ф.И.О.

                                  индивидуального предпринимателя,

                                          физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов             __________________________________

код подчиненности                        __________________________________

ИНН                                      __________________________________

КПП                                      __________________________________

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица                         _________________________________,

в   соответствии   со  статьей 27 Федерального закона от 24 июля 2009 г.  N

212-ФЗ  "О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд

социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд

обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды

обязательного  медицинского  страхования"  просит  произвести  возврат сумм

излишне взысканных страховых взносов на обязательное социальное страхование

на  случай  временной  нетрудоспособности  и в связи с материнством, пеней,

штрафов  в  Фонд  социального  страхования  Российской  Федерации,  а также

процентов  на  сумму  излишне  взысканных  страховых  взносов  в  следующих

размерах:  страховые  взносы  ______ руб., пени ______ руб., штрафы _______

руб., проценты на сумму излишне взысканных страховых взносов _________ руб.

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов N

________ в банке ___________________________ ИНН ______________ КПП _______

                 (полное наименование банка)

ОКАТО ___________ БИК ______________.

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

_________________ __________ _____________ ________________________________

(должность) <*>   (Ф.И.О.)    (подпись)         (контактный телефон)

Главный бухгалтер ______________ ______________ ___________________________

                     (Ф.И.О.)      (подпись)       (контактный телефон)

от ___________________

         (дата)

Место печати

плательщика страховых взносов

--------------------------------

<*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).