9486
Приложение
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по установлению скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации
от 25.04.2019 № 231
Форма
Руководителю
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование
от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
(полное наименование страхователя)
ИНН
КПП
Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе
Фонда социального страхования Российской Федерации
Дата государственной регистрации
|
|
|
|
|
|
.
|
Дата начала ведения финансово-хозяйственной деятельности
|
|
|
|
|
|
.
|
В соответствии с Правилами установления страхователям скидок и надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2012 г. № 524, прошу установить скидку к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний на
|
|
год.
|
Представляю сведения по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения на дату подачи заявления.
Сведения по начисленным страховым взносам и по произведенным
страхователем расходам на обеспечение по страхованию
Наименование показателя
|
Код стр.
|
Сумма
(руб. коп.)
|
Наименование показателя
|
Код стр.
|
Сумма
(руб. коп.)
|
Начислено к уплате страховых взносов за предыдущие отчетные периоды. Всего.
|
1
|
|
Расходы на выплату страхового обеспечения за предыдущие отчетные периоды. Всего.
|
5
|
|
За последние три месяца текущего отчетного периода.
|
|
|
За последние три месяца текущего отчетного периода.
|
|
|
1 месяц
|
|
|
1 месяц
|
|
|
2 месяц
|
|
|
2 месяц
|
|
|
3 месяц
|
|
|
3 месяц
|
|
|
Не принято к зачету расходов
|
2
|
|
Уплачено страховых взносов за предыдущие отчетные периоды.
|
6
|
|
Получено от территориального органа Фонда
|
3
|
|
За последние три месяца текущего отчетного периода.
|
|
|
Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов
|
4
|
|
1 месяц
|
|
|
2 месяц
|
|
|
|
|
|
3 месяц
|
|
|
|
|
|
Списанная сумма задолженности страхователя
|
7
|
|
Решение об установлении (либо об отказе в установлении) скидки к страховому тарифу прошу вручить (направить):
|
- на личном приеме
|
|
- с использованием средств почтовой связи
|
|
- в многофункциональном центре
|
|
- в электронной форме через ЕПГУ (при условии подачи заявления в электронной форме посредством ЕПГУ)
|
|
|
|
|
|
руководитель
|
|
подпись
|
|
Фамилия Имя Отчество – при наличии
|
М.П. (при наличии)
Заявление принял
|
|
|
«
|
|
»
|
|
|
|
года
|
Фамилия Имя Отчество – при наличии
|
|
(подпись)
|
|
(дата приема заявления)
|
Штамп территориального органа Фонда