37725
Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации государственной услуги по установлению
скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденному
приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 06.09.2012 N 177н
Форма
|
|
Руководителю
|
|
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на год
|
(полное наименование страхователя)
|
Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе
Фонда социального страхования Российской Федерации
Дата государственной регистрации
|
|
|
|
.
|
|
.
|
Дата начала ведения финансово-хозяйственной
В соответствии с Правилами установления страхователям скидок и надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2012 года N 524, прошу установить скидку к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на год.
|
|
|
(подпись страхователя)
|
|
(ФИО страхователя)
|
Заявление принял
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
|
|
год
|
(ФИО)
|
|
(подпись)
|
|
(дата приема заявления)
|