Приложение N 7

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 11 декабря 2009 г. N 979н

Форма 24-ПФР

                                    Руководителю

                                    _______________________________________

                                            (должность руководителя

                                       (заместителя руководителя) органа

                                         контроля за уплатой страховых

                                               взносов, Ф.И.О.)

                                 Заявление

           о возврате сумм излишне взысканных страховых взносов,

                              пеней, штрафов

Плательщик страховых взносов _____________________________________________,

                                   (полное наименование организации

                                (обособленного подразделения), Ф.И.О.

                                    индивидуального предпринимателя,

                                            физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов             __________________________________

ИНН                                      __________________________________

КПП                                      __________________________________

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица                         _________________________________,

в   соответствии   со  статьей  27 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N

212-ФЗ  "О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд

социального   страхования      Российской   Федерации,   Федеральный   фонд

обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды

обязательного  медицинского  страхования"  просит  произвести  возврат сумм

излишне   взысканных   страховых   взносов   на   обязательное   пенсионное

страхование,   пеней,  штрафов  в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,

страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в

Федеральный  фонд обязательного медицинского страхования, страховых взносов

на  обязательное  медицинское страхование, пеней, штрафов в территориальный

фонд  обязательного  медицинского  страхования,  а также процентов на сумму

излишне  взысканных  страховых  взносов  (ненужное  зачеркнуть) в следующих

размерах:

                                                                 (в рублях)

путем перечисления денежных средств на счет плательщика  страховых  взносов

N ___________ в банке _____________________________________________________

                                  (полное наименование банка)

ИНН _____________________ КПП __________________ ОКАТО ____________________

БИК _____________________.

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

_________________ __________ _____________ ________________________________

(должность) <*>   (Ф.И.О.)    (подпись)         (контактный телефон)

Главный бухгалтер ______________ ______________ ___________________________

                     (Ф.И.О.)      (подпись)       (контактный телефон)

от ___________________

         (дата)

Место печати

плательщика страховых взносов

--------------------------------

<*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).