1. Страхователь (наименование юр. лица, ПБОЮЛ)
|
|
|
Телефон/факс
|
|
2. Наименование груза (перечислить) и количество мест по каждому наименованию, общий вес
|
|
|
3. Номера и даты грузосопроводительных документов
|
|
|
4.1. Страховая сумма по всему грузу
|
|
(прописью)
|
4.2 .Страховая стоимость груза (если она не соответствует страховой сумме)
|
|
(прописью)
|
5. Вид упаковки олилоирроппроизпроипроипроизводилпроизводил )
|
|
6. Транспортная организация – перевозчик, тел.
|
|
|
7. Вид транспорта
|
|
8. Пункт отправки
|
|
9. Пункты перегрузки
|
|
10. Пункт прибытия
|
|
11. Дата начала срока перевозки
|
|
12. Ожидаемая дата окончания срока перевозки
|
|
13. Отправитель
|
|
14. Получатель (адрес)
|
|
15. Условия поставки (при международной перевозке) и условия оплаты груза
|
|
|
16. Наличие охраны
|
|
17. Выгодоприобретатель DsDВыгодоприобретатель
|
|
18. Дополнительные сведения (в том числе, не является ли груз бывшим в употреблении)
|
|
|
Страхование осуществляется на основании
|
|
Подпись страхователя
|
|
|
/ /
|
М.П.
|
Дата заполнения
|
|
«. » 20 г
|