Заявление страхователя (или: выгодоприобретателя) о выплате страхового возмещения по договору имущественного страхования
(приложение к генеральному полису (договору) на страхование партий однородного товара)

Приложение N ___
к Генеральному полису (договору)
N ____ от "___"_________ ____ г.

_________________________________________
(наименование страховщика)
адрес: __________________________________

от ______________________________________
(Ф.И.О. или наименование страхователя
(или: выгодоприобретателя))
адрес: _________________________________,
телефон: ____________, факс: ___________,
адрес эл. почты: ________________________
реквизиты для выплаты: __________________

Заявление
о выплате страхового возмещения
по договору имущественного страхования

"___"_________ ____ г. между ________________________________________ и
(наименование страховщика)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. или наименование страхователя (или: выгодоприобретателя))

заключен  Генеральный  полис (договор)  на страхование  партий  однородного
товара N ____ от "___"__________ ____ г. (далее - "Генеральный полис").
"___"__________ ____ г. в результате _________________________________,
что подтверждается _______________________________, товару, застрахованному
по Генеральному полису, причинен вред, а именно: _________________________,
что подтверждается _______________________________________.
_________________________ приняты следующие меры по спасению имущества:
_______________ и уменьшению убытков, что подтверждается _____________.
О событии заявлено "___"__________ ____ г. в _________________________.
(наименование
компетентного органа)
По факту заявления органами приняты следующие меры: ___________________
__________________________________________________________________________.
_________________________________________________________ размер ущерба
(предварительный, окончательный)
составляет ____ (__________) рублей, что подтверждается __________________.
На  основании  изложенного и руководствуясь п. 5.1 Генерального полиса,
просьба  выплатить  страховое  возмещение  в размере ______ (_____________)
в срок до _____________ в следующем порядке: ______________________________.

Приложения:
1. Генеральный полис (договор) на страхование партий однородного товара
N ____ от "___"__________ ____ г.
2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
3. Документы, подтверждающие размер причиненного ущерба.
4. Иные документы, подтверждающие доводы заявителя.

"___"__________ ___ г.

Страхователь (или: выгодоприобретатель):
_________________   ___________________
(Ф.И.О.)            (подпись)