blanki-bjudzhet-Zayavlenie_ob_obyazatelstve_dobrovolno_uplachivat_strahovye_vznosy_na_socialnoe_strahovanie_rabotnik
Заявление об обязательстве добровольно уплачивать страховые взносы на социальное страхование работников на случай временной нетрудоспособности (пример заполнения)
________________________________________________________________________________
---------- ---------
¦ 7 ¦ сентября ¦ 2009 ¦
--------------------------------------
(число) (месяц (прописью)) (год)
Филиал ФСС N 4 по г. Москве
В ----------------------------------------------------------------
(наименование исполнительного органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ <1>
об обязательстве добровольно уплачивать страховые взносы
-----------------------------------------------------------------
на социальное страхование работников на случай временной
-----------------------------------------------------------------
нетрудоспособности
-----------------------------------------------------------------
. Сведения о заявителе
Меркулов Роман Викторович
-----------------------------------------------------------------
(наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица)
. Адрес
-T-T-T-T-T-T-----------------------------------------------------
¦1¦2¦3¦0¦0¦5¦ РФ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+--------------+--------------------------------------
(Почтовый (Государство) (Республика/Автономный округ/Область)
индекс)
-----------------------------------------------------------------
¦ Москва ¦ Газетный пер. ¦ 12 ¦ 5 ¦ ¦
---------+-----------------+------+----------+-------------------
(Город) (Улица/Переулок/ (Дом) (Корпус) (Квартира/офис)
/Проспект/...)
Упрощенная система
налогообложения
. <2> вид специального налогового режима ------------------------
. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического
лица
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Регистрационный номер (ОГРН) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
. <3> Серия _________ Номер паспорта _________
кем и когда выдан ____________________________________________
. <3> Документ, подтверждающий занятие частной практикой:
Наименование документа _______________________________________
Наименование органа, выдавшего документ ______________________
N документа ______________________
дата выдачи ______________________
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
. ИНН ¦7¦7¦0¦5¦1¦2¦1¦4¦0¦6¦2¦3¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
. <4> Регистрационный номер страхователя ¦8¦7¦6¦5¦0¦3¦1¦8¦7¦0¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-¬
Код подчиненности ¦7¦7¦1¦2¦3¦
L-+-+-+-+--
В соответствии с Федеральным законом от 31 декабря 2002 г. N 190-ФЗ "Об обеспечении пособиями по обязательному социальному страхованию граждан, работающих в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, и некоторых других категорий граждан", Правилами добровольной уплаты в Фонд социального страхования Российской Федерации отдельными категориями страхователей страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 марта 2003 г. N 144, обязуюсь уплачивать в Фонд социального страхования Российской Федерации страховые взносы на социальное страхование работников на случай временной нетрудоспособности/на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством за себя (нужное подчеркнуть).
<5> Руководитель ____________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.
Гл. бухгалтер ___________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Меркулов
Подпись заявителя -------------------
--------------------------------
<1> При подаче заявления на уплату взносов за себя в этой строке нужно написать: "О добровольном вступлении в отношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".
<2> Заполняется работодателем, то есть при подаче заявления на уплату взносов за себя эту строку ИП оставляет пустой.
<3> Эти строки ИП заполняет при подаче заявления об уплате взносов за себя.
<4> Указывается при наличии.
<5> Строки предназначены для юридических лиц, ИП их не заполняет.