Приложение N 6

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 11 декабря 2009 г. N 979н

Форма 23-ФСС РФ

                                    Руководителю

                                    _______________________________________

                                            (должность руководителя

                                       (заместителя руководителя) органа

                                         контроля за уплатой страховых

                                               взносов, Ф.И.О.)

                                 Заявление

           о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов,

                              пеней, штрафов

Плательщик страховых взносов _____________________________________________,

                                    (полное наименование организации

                                 (обособленного подразделения), Ф.И.О.

                                   индивидуального предпринимателя,

                                            физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов             __________________________________

код подчиненности                        __________________________________

ИНН                                      __________________________________

КПП                                      __________________________________

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица                         _________________________________,

в   соответствии   со  статьей  26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N

212-ФЗ  "О  страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации,  Фонд

социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд

обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды

обязательного  медицинского  страхования"  просит  произвести  возврат сумм

излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование

на  случай  временной  нетрудоспособности  и в связи с материнством, пеней,

штрафов  в  Фонд  социального  страхования Российской Федерации в следующих

размерах: страховые взносы ______ руб., пени ______ руб., штрафы _____ руб.

путем перечисления денежных средств на счет плательщика  страховых  взносов

N ___________ в банке _____________________________________________ ИНН ___

                               (полное наименование банка)

КПП ___________________ ОКАТО ______________________ БИК _________________.

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

_________________ __________ _____________ ________________________________

(должность) <*>   (Ф.И.О.)    (подпись)         (контактный телефон)

Главный бухгалтер ______________ ______________ ___________________________

                     (Ф.И.О.)      (подпись)       (контактный телефон)

от ___________________

         (дата)

Место печати плательщика

страховых взносов

--------------------------------

<*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).