zayavlenie-ob-obyazatelstve-dobrovolno-uplachivat-strakhovye-vznosy
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 07.09.2009.
┌────────┐ ┌───────┐
│ 7 │ сентября │ 2009 │
└────────┘-------------------└───────┘
(число) (месяц (прописью)) (год)
Филиал ФСС N 4 по г. Москве
В ----------------------------------------------------------------
(наименование исполнительного органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ <1>
об обязательстве добровольно уплачивать страховые взносы
------------------------------------------------------------------
на социальное страхование работников на случай временной
------------------------------------------------------------------
нетрудоспособности
------------------------------------------------------------------
1. Сведения о заявителе
Меркулов Роман Викторович
------------------------------------------------------------------
(наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица)
2. Адрес
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────────────┬─────────────────────────────────────┐
│1│2│3│0│0│5│ РФ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────────┴─────────────────────────────────────┘
(Почтовый (Государство) (Республика/Автономный округ/Область)
индекс)
┌─────────┬─────────────────┬──────┬──────────┬──────────────────┐
│ Москва │ Газетный пер. │ 12 │ 5 │ │
└─────────┴─────────────────┴──────┴──────────┴──────────────────┘
(Город) (Улица/Переулок/ (Дом) (Корпус) (Квартира/офис)
/Проспект/...)
Упрощенная система
налогообложения
3. <2> вид специального налогового режима ------------------------
4. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического
лица
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Регистрационный номер (ОГРН) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
5. <3> Серия _________ Номер паспорта _________
кем и когда выдан ____________________________________________
6. <3> Документ, подтверждающий занятие частной практикой:
Наименование документа _______________________________________
Наименование органа, выдавшего документ ______________________
N документа ______________________
дата выдачи ______________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
7. ИНН │7│7│0│5│1│2│1│4│0│6│2│3│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
8. <4> Регистрационный номер страхователя │8│7│6│5│0│3│1│8│7│0│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │7│7│1│2│3│
└─┴─┴─┴─┴─┘
В соответствии с Федеральным законом от 31 декабря 2002 г. N 190-ФЗ "Об обеспечении пособиями по обязательному социальному страхованию граждан, работающих в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, и некоторых других категорий граждан", Правилами добровольной уплаты в Фонд социального страхования Российской Федерации отдельными категориями страхователей страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 марта 2003 г. N 144, обязуюсь уплачивать в Фонд социального страхования Российской Федерации страховые взносы на социальное страхование работников на случай временной нетрудоспособности/на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством за себя (нужное подчеркнуть).
<5> Руководитель ____________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.
Гл. бухгалтер ___________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Меркулов
Подпись заявителя -------------------
--------------------------------
<1> При подаче заявления на уплату взносов за себя в этой строке нужно написать: "О добровольном вступлении в отношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".
<2> Заполняется работодателем, то есть при подаче заявления на уплату взносов за себя эту строку ИП оставляет пустой.
<3> Эти строки ИП заполняет при подаче заявления об уплате взносов за себя.
<4> Указывается при наличии.
<5> Строки предназначены для юридических лиц, ИП их не заполняет.