zayavlenie-o-vozvrate-summ-izlishne-uplachennykh-strakhovykh-vznosov
Приложение N 5
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 декабря 2009 г. N 979н
Форма 23-ПФР
Руководителю
_______________________________________
(должность руководителя
(заместителя руководителя) органа
контроля за уплатой страховых
взносов, Ф.И.О.)
Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов,
пеней, штрафов
Плательщик страховых взносов _____________________________________________,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя,
физического лица)
регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов __________________________________
ИНН __________________________________
КПП __________________________________
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя,
физического лица _________________________________,
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд
обязательного медицинского страхования и территориальные фонды
обязательного медицинского страхования" просит произвести возврат сумм
излишне уплаченных страховых взносов на обязательное пенсионное
страхование, пеней, штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации,
страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, страховых взносов
на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в территориальный
фонд обязательного медицинского страхования (ненужное зачеркнуть) в
следующих размерах:
(в рублях)
Наименование
показателя
|
В Пенсионный фонд
Российской Федерации
|
В Федеральный
фонд
обязательного
медицинского
страхования
|
В территориальный
фонд обязательного
медицинского
страхования
|
всего
|
в том числе
|
на
страховую
часть
трудовой
пенсии
|
на
накопительную
часть трудовой
пенсии
|
Страховые
взносы
|
|
|
|
|
|
Пени
|
|
|
|
|
|
Штрафы
|
|
|
|
|
|
путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов
N ________ в банке _______________________________________________ ИНН ____
(полное наименование банка)
КПП _____________________________ ОКАТО _______________ БИК ______________.
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
_________________ __________ _____________ ________________________________
(должность) <*> (Ф.И.О.) (подпись) (контактный телефон)
Главный бухгалтер ______________ ______________ ___________________________
(Ф.И.О.) (подпись) (контактный телефон)
от ___________________
(дата)
Место печати плательщика
страховых взносов
--------------------------------
<*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).