Приложение N 3

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 11 декабря 2009 г. N 979н

Форма 22-ПФР

                                    Руководителю __________________________

                                    _______________________________________

                                            (должность руководителя

                                       (заместителя руководителя) органа

                                         контроля за уплатой страховых

                                               взносов, Ф.И.О.)

                                 Заявление

            о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов,

                              пеней, штрафов

Плательщик страховых взносов _____________________________________________,

                                   (полное наименование организации

                                 (обособленного подразделения), Ф.И.О.

                                     индивидуального предпринимателя,

                                             физического лица)

регистрационный номер в органе контроля ___________________________________

за уплатой страховых взносов            ___________________________________

ИНН                                     ___________________________________

КПП                                     ___________________________________

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/

адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица                        __________________________________,

в   соответствии   со  статьей  26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N

212-ФЗ  "О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд

социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд

обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды

обязательного   медицинского  страхования"  просит  произвести  зачет  сумм

излишне   уплаченных   страховых   взносов   на   обязательное   пенсионное

страхование,   пеней,  штрафов  в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,

страховых  взносов на обязательное медицинское страхование, пеней и штрафов

в   Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования,  страховых

взносов   на   обязательное   медицинское  страхование,  пеней,  штрафов  в

территориальный   фонд  обязательного  медицинского  страхования  (ненужное

зачеркнуть) в счет предстоящих платежей в следующих размерах:

                                                                (в рублях)

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

_________________ __________ _____________ ________________________________

(должность) <*>   (Ф.И.О.)    (подпись)         (контактный телефон)

Главный бухгалтер ______________ ______________ ___________________________

                     (Ф.И.О.)      (подпись)       (контактный телефон)

от ___________________

         (дата)

Место печати плательщика

страховых взносов

--------------------------------

<*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).