ГОСТ Р 70486—2022
Г.4 Расчет размера ежемесячной страховой выплаты всвязи с несчастным случаем
на производстве и(или) профессиональным заболеванием
Ф.И.О. застрахованного:
Дата страхового случая*
Дата уст. впервые степени утраты
трудоспособности*
Дата первого обращения*
Дата расчета*
* - Обязательно для заполнения
Степень утраты трудоспособности*
Процент вины застрахованного*
Кол-во иждивенцев
Потеря кормильца
□
Заработок застрахованного
Месяц (числам)ГодСумма заработка, руб.Месяц (числом)ГодСумма заработка, руб.
Размерсреднего местного заработка, из которого исчисля
ется размер ежемесячной страховой выплаты, руб.
0,00
Размережемесячной страховой выплаты надату растите,
руб
0,00
ОчиститьРаспечататьРассчитать
50