ГОСТ Р 70486—2022
11.7 В соответствии с [7] (ст.11), [10] (ст.18) представители ТО страховщика участвуют в рассле
довании и проведении экспертизы в составе комиссии, создаваемой по проверке наступления страхо
вого случая в организациях любой организационно-правовой формы, и подготовке акта (заключения) о
результатах проверки наступления страхового случая, порядок проведения которой определяется в
соответствии с [107] (ст. 229), [108] и Положением (локальным НПА) фонда.
11.7.1 Представители ТО страховщика обязаны принимать участие в расследовании всех стра
ховых случаев, связанных с групповыми, смертельными и тяжелыми несчастными случаями на произ
водстве (о которых получили сообщения в виде извещения страхователя по форме 1, предусмотренной в
[102], приложение Б), а также с профзаболеваниями — в случаях ликвидации организации (работ ник
которой получил профзаболевание). В расследовании и экспертизе остальных страховых случаев
представители ТО страховщика могут принимать участие (принимают участие по мере необходимости) на
основе решения руководителя ТО страховщика.
11.7.2 Предметом экспертизы страхового случая являются:
- проверка соблюдения порядка расследования несчастного случая на производстве и професси
онального заболевания;
- квалификация несчастного случая или профессионального заболевания в качестве страхового
или нестрахового случая;
- проверка наличия в действиях пострадавшего грубой неосторожности, влияющей на размер
страховых выплат, а также соответствие установленной степени грубой неосторожности пострадавше го
фактическим обстоятельствам причинения вреда его здоровью;
- решение вопроса о наличии третьих лиц, ответственных за вред, причиненный жизни или здо
ровью пострадавшего, для последующего предъявления регрессных требований.
11.7.3 По итогам расследования и экспертизы страхового случая комиссия принимает одно из
следующих решений (с возможностью оформления особого мнения при наличии разногласий по ре
зультатам расследования):
- признать несчастный случай на производстве (профессиональное заболевание) страховым слу
чаем (при наличии всех квалифицирующих признаков страхового случая);
- признать несчастный случай на производстве (профессиональное заболевание) нестраховым
случаем (если пострадавший не являлся на момент несчастного случая (получения заболевания) за
страхованным лицом и/или если вред возник вследствие умысла застрахованного лица, подтвержден
ного заключением правоохранительных органов) [10] (ст. 14, п. 2), [106] (ст. 229.2);
- обжаловать решение, принятое по результатам расследования [10] (ст. 18), [107] (ст. 231).
11.8 По результатам проведенных контрольных мероприятий страховщик принимает в соответ
ствии с законодательством РФ решение, оформляемое и размещаемое в электронной форме на еди
ном портале и в ЕЦП, в том числе:
11.8.1 о выплатах по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспо
собности [11] (ст. 13, 95):
1) о назначении и выплате страхового обеспечения по временной нетрудоспособности страхов
щиком;
2) об отказе в назначении и выплате страхового обеспечения (возмещении расходов страховате
ля) или об отмене решения о назначении и выплате страхового обеспечения;
3) о возмещении страхователем или застрахованным лицом излишне понесенных страховщиком
расходов на выплату страхового обеспечения и их взыскании;
4) о предъявлении иска к медицинской организации о возмещении расходов на страховое обе
спечение по сформированным с нарушением установленных условий и порядка ЭЛН.
11.8.2 о выплатах в связи с несчастными случаями на производстве [10] (ст.18, 26.20), [96], [97]:
1) о привлечении к ответственности за совершение правонарушения (с последующим требовани
ем об уплате недоимки по страховым взносам, пеней, а также штрафа в случае привлечения этого лица
к ответственности за совершение правонарушения и иском в суд при неисполнении этого требования);
2) об отказе в привлечении к ответственности за совершение правонарушения;
3) об отказе в назначении и выплате обеспечения по страхованию (об отмене решения о назначе
нии и выплате обеспечения по страхованию);
4) о возмещении страхователем или застрахованным лицом излишне понесенных страховщиком
расходов на выплату страхового обеспечения и их взыскании (с последующим требованием о возмеще
нии излишне понесенных расходов и иском в суд при неисполнении этого требования);
36