ГОСТ Р 57103—2016
Цель проведения лабораторных исследований продукции: ____________________________________
Пробы отобраны в
__________
ч
__________
мин согласно_____________________________________
(указать наименование документа)
в количестве____________________ , пронумерованы и опломбированы (опечатаны)
Для
__________
(у-хазать номер пломбы, номер ссйф-пакота)
направляются в
(умазать наименование лаборатории)
(указать перечень показателей и иамочастиц (иаиоматориало») по которым необходимо провести исследования)
(отметка о порядке хранения или обращения продукции)
Подпись представитвля(вй), осуществлявших отбор проб
(подпись)(« И О.)
(подпись)(ФИО.)
Подпись производителя/лоставщиха продукции или его представителя:
(подпись)(«.И О.)
Отметки о сопроводительных документах, направляемых с пробами:
(учреждение—получатель проб, номер и дата сопроводигельмога документа)
Дата отправки проб_________________ . время:_________________ ч _________________ мин
Способ отправки (доставки) проб:
Отметка о месте хранения контрольной пробы
Представитель организации, осуществлявшей отправку, доставку проб в лабораторию
(подпись)
(Ф И О .)
Настоящий акт составлен в трех экземплярах под одним номером и вручен (направлен):
1- й экземпляр предназначен для отправки в лабораторию;
2- й экземпляр — хранится у специалиста (в организации), осуществлявшего отбор проб:
3- й экземпляр — предоставлен производителю/поставщику продукции или его представителю.
19