ГОСТ Р 57103—2016
Приложение А
(рекомендуемое)
Форма акта отбора проб
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
<шгдмп организации. осуществляющей отбор про6|
Адрес:_________________________________________________________________________________________________
Телефон:____________________ . факс:_______________________ . электронная почта___________________________
АКТ
отбора проб продукции
№ 00-00- /______________от «
_____
» ________________20______г.
Город (район, населенный пункт)_________________________________________________________________________
Место отбора проб _____________________________________________________________________________________
(наименование и Адрес предприятия, хранилища (склада |
и
л
и
Мг транспортного сродства его местонахождение)
Мною (нами).___
в присутствии___
проведен осмотр
(представители (ли| контролирующего органа * H O )
(должности. Ф.И.О. представителя производителя поставщика продукций
(указать наименование продукции)
Размер партии:__________________________________ . дата поступления
(масса нетто или количество единиц)
Сопроводительные документы: (ненужное зачеркнуть)
(для продукции импортного происхождения)
Товарно-транспортная накладная от__________________№
Санитарно-эпидемиологическое заключение от___________
№
Декларация изготовителя о качестве и безопасности от____
№
отсутствие документов_________________________________
(укатать, каких)
Продукция изготовлена_________________________________
(страна происхождения. маимонсеаиие изготсаитоля номер завода дата изготовления)
ср о к ГОДНОСТИ____________________
Результат осмотра продукции
18