ГОСТ Р 52600.6—2008
н
т
ш
О.
<
V
ш
О
ПЕРИОД
НАБ
Л
ЮДЕНИЯ
НАЧА
Л
О
НАБ
Л
ЮДЕНИЯ
ОКОНЧАНИЕ
НАБ
Л
ЮДЕНИЯ
ПРИМЕЧАНИЕ
Пациент соблюдает режимПроведены беседы:
питания да/нет да/нето питаниида/нет
режим двигательной ак
да/нет да/нето режимеда/нет
тивности
Осложнения заболевания
(указать, какие именно):
•
•
•
•
да/нетда/нет
да/нетда/нет
да/нетда/нет
да/нетда/нет
Л
екарственные
осложнения
наименование препарата, их вызвавшего
проявления
дата появления
<
дата купирования
<
ИСХОД:
5
•
I
Продолжение профилактики:
ZJ
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее протокол профилактики тромбо
эмболии легочных артерий:
(дата)
ЗАПО
Л
НЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ
Полнота выполнения обязательного перечняДанетПримечание
услуг
S
5
Выполнение сроков выполнения услугДанет
X
Полнота выполнения обязательного перечняданет
лекарственного ассортимента
£
2
5
1
Соответствие профилактики требованиям проДанет
токола по срокам/продолжительности
х
X
о
Комментарии:
5 6
1—
UI
£
£
У
£
(дата)
(п о д п и с ь )
26