ГОСТ Р 52600.6—2008
4.1.5 Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов
Алгоритм профилактикипрямымиантикоагулянтами(уровеньубедительностидоказательстваА).
Дозы препаратов рассчитаны и приведены для больных с высокой степенью риска. В случае уме
реннойстепени рискадозу препарата снижают вдва раза (уровень убедительности доказательства С).
Гепарин натрия назначают в суточной дозе 15000 международных единиц (ME), при массе тела
ниже 50 кг суточную дозу гепарина снижают до 10000 ME. Гепарин вводят под кожу живота, интервал
между инъекциями 8 ч. Вплановой хирургии первая инъекцияосуществляется за 2чдо операции.
Низкомолекулярныегепаримы. Существуетдва подхода кназначению препаратов: основанныйна
расчетах и основанный на результатах клинических исследований с уровнем убедительности доказа
тельства А. Расчет дозы: от4000до 6000 ЕДанти-Ха всутки.
Первую инъекцию выполняютза 2 или за 12 чдо операции. При введении за 2 ч до операции дозу
препарата снижаютв два раза (уровень убедительностидоказательства С). Инъекцииделают под кожу
живота 1или 2 раза в сутки (достоверных различий в режимах введения нет).
Региональную анестезию (эпидуральную, спинальную) не рекомендуется начинать в течение 12ч
после введения низкомолекулярных гепаринов в профилактической дозе и 24 ч после введения препа
рата в терапевтической дозе. Низкомолекулярные гепарины не следует назначать в течение 4 ч после
введения или удаленияэпидурального катетера, а катетернеследуетудалять втечение 10 — 12чпосле
последней инъекции препарата (уровеньубедительностидоказательства С).
В экстреннойхирургии возможно началотерапиипрямымиантикоагулянтами послехирургической
операции, но не позже 12чпосле ее окончания.
Например, дальтепарин(фрагмин) — суточнаядоза 5000ME. при массетелавыше 120 кг — суточ
наядоза 7500 ME. В клинических исследованиях изученасуточнаядоза 5000 ME.
Надропарин кальция (фраксипарин) — суточная доза 5700 ME (0.6 мл), при массе тела выше
120 кг— суточнаядоза 7600 ME (0.8 мл). Вклинических исследованиях показана болеевысокаяэффек
тивность дозировки 0.3 мл (2850 ЕД), чем нефракционированного гепарина в дозе 15000 ЕД в
сутки; в одномисследовании при массетеласвыше 70кг испольэовалосьО.6мл надропаринакальция
(5700 ЕД).
Эноксапарин (клексан) — суточнаядоза 4000 ME (40 мг), при массе тела выше 120 кг — суточная
доза 6000 ME (60 мг). В исследованиях, в основном, показана эффективность 30 — 40 мгэноксапарина,
имеются сведения о том. что доза 20 мг статистически не отличается по эффективности от 15000 ЕД
нефракционированного гепарина всутки.
Фондаларинукс натрия (арикстра) — суточнаядоза 2.5 мг. при массе тела менее 50 кгдозу препа
ратаснижают. Начальнуюдозувводятчерез6чпослезавершенияоперацииприусловииполногогемос
таза. Препарат вводят 1раз в сутки.
Продолжительность профилактической гепаринизации не менее 10 дней. При сохранении таких
факторов риска, как иммобилизация, гнойная инфекция, длительная катетеризация центральныхсосу
дов. химиотерапия, сахарный диабет, неудаленная злокачественная опухоль, тромбофилии (исключая
дефицит антитромбина III), ортопедические вмешательства, целесообразно продлить антикоагулян
тную профилактику. В этом случае дополнительным аргументом служит сохранение тромбиномии
(высокий уровень растворимыхфибрин-мономерных комплексов иD-димера в крови), атакже признаки
замедления кровотока в глубоких венах нижних конечностей или таза при ультразвуковом исследова
нии. Завершение профилактического курса проводится индивидуально с учетом динамики факторов
риска итромбинемии.
Пролонгация проводится низкомолекулярными гепаринами вдозах, указанных выше, либо непря
мыми антикоагулянтами.
Алгоритм профилактики непрямыми антикоагулянтами (уровень убедительности доказа
тельства С)
Профилактику непрямыми антикоагулянтами (предпочтительно — варфарином) начинают на
фоне продолжающегося введениягепаринов. Одновременноеприменениепрепаратовдолжно продол
жаться подконтролем МНО (впределахот2,0до3,0 — улицстарше65лети при онкологической патоло
гии— от 1,5 до 1,8) и активированного частичного тромбопластинового времони (АЧТВ) в течение
4—5 днейдо отмены гепарина.
Например, варфарин — рекомендуется начинатьтерапию с доз, которые предполагаются в даль
нейшем стать поддерживающими (суточная доза 2,5—5 мг). Препарат следует принимать один раз в
день вфиксированноевремяпослееды. Первый контроль МНОследуетпроводитьчерез8 — 10чпосле
приема препарата. На протяжении первой недели определение МНО рекомендуется проводить
ежедневно.
8