Приложение Б
(справочное)
ГОСТ Р 52600.6—2008
Согласие пациента на предложенный план профилактики
тромбоэмболии легочной артерии
Приложение к медицинской карге №
Я .
______________________________________________________________________________________________________________________
.
(Фамилия, имя. отчество)
получил разъяснения по поводу необходимости профилактики тромбоэмболии легочной артерии, информацию об
особенностях, длительности течения и прогнозе этого осложнения в послеоперационном периоде.
Мне предложен план профилактики, даны полные разъяснения о ее целях и продолжительности, возможных
неблагоприятных эффектах лекарственных средств, а также о том. что предстоит мне делать в случае их возникно
вения.
Я извещен о необходимости соблюдать режим в ходе профилактики, немедленно сообщать врачу о любом
ухудшении самочувствия.
Я извещен, что несоблюдение рекомендаций врача может осложнить лечение и отрицательно сказаться на
состоянии здоровья.
Яизвещено возможном течении заболевания при отказе от профилактики тромбоэмболии легочной артерии.
Я имел возможность задать любые интересующие меня вопросы, касающиеся состояния моего здоровья,
профилактики тромбоэмболии легочной артерии, получил на них удовлетворяющие меня ответы.
Я получил информацию об альтернативных методах профилактики, а также об их примерной стоимости.
Беседу провел врач(подпись)
»
20
_____
г.
Пациент(подпись)20г.
23