ГОСТ Р 52600.6—2008
Приложение В
(справочное)
Форма карты пациента
Наименование ЛПУ
Наименование отделения
(при переводе указать — из
___________________
Фамилия, инициалы пациента
в
>
История болезни
№
Дата начала наблюдения
____________________
___________________________________
Дата рождения
_____________________________
ПолМужЖен
Дата начала заболевания
____________________
Дата окончания наблюденияОбщее число дней
Госпитализация: экстренная, плановая (подчеркнуть)Направлен
Диагноз (указывается полностью),
основной
осложнения основного
Сопутствующий
Модель пациента□Заболевания, требующие плановыхиэкстренных хирургических вмешательств при
высокой степени риска тромбоэмболии легочной артерии;
Группа заболеваний: □Заболевания, требующие плановыхиэкстренных хирургических вмешательств при
низкой степени риска тромбоэмболии легочных артерий;
□Кровопускание при эритремии.
ДАННЫЕ ОСМОТРА
ДАТА
Смыптоыы
Примвча-
нив
24