ГОСТ Р 54885—2011
Приложение В
(рекомендуемое)
Форма жалобы потребителя
(в случае обращения на сайт Единого окна жалоб через Интернет)
1 Идентификационный номер жалобы (генерируется автоматически программным обеспечением сайта)
2 Дата принятия жалобы (генерируется автоматически программным обеспечением сайта)
3 Заявитель
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
Место проживания
Контактные данные
Контактный телефон
Электронная почта
Почтовый адрес
4 Содержание жалобы
Приобретенная продукция (вид товара, наименование)
Код продукции по [3] (генерируется автоматически программным обеспечением сайта)
Дата покупки
Место покупки
Описание претензии (ущерб здоровью или имуществу)
Обращение в медицинское учреждение вследствие пользования опасным (некачественным) товаром
да/нет (нужное подчеркнуть)
Дата обращения
Медицинское заключение
Подтверждающие документы (справка/заключение из медучреждения)*1
да/нет (нужное подчеркнуть)
Обращение в органы МЧС или иные организации в связи с ущербом имуществу
да/нет (нужное подчеркнуть)
* Заполняется в случае последующего личного обращения заявителя.
14