ГОСТ Р 54885—2011
Приложение Б
(рекомендуемое)
Форма жалобы потребителя
(в случае обращения в Единое окно жалоб по телефону)
(заполняется в двух экземплярах, один из которых выдается заявителю в случае
его последующего личного обращения в Единое окно жалоб)
1 Идентификационный номер жалобы
2 Дата принятия жалобы
3 Заявитель*1
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
Место проживания
Контактные данные
Контактный телефон
Электронная почта
Почтовый адрес
4 Содержание жалобы
Приобретенная продукция (вид товара, наименование)
Код продукции по [3] (заполняется сотрудником ЕОЖ после принятия телефонной жалобы)
Дата покупки
Место покупки
Описание претензии (ущерб здоровью или имуществу)
Обращение в медицинское учреждение вследствие пользования опасным (некачественным) товаром
Дата обращения
Медицинское заключение
Подтверждающие документы (справка/заключение из медучреждения)**2
Обращение в органы МЧС или иные организации в связи с ущербом имуществу
* Заполняется в случае, если заявитель отвечает на соответствующие вопросы.
** Заполняется в случае последующего личного обращения заявителя.
12