ГОСТ Р 54885—2011
Приложение А
(рекомендуемое)
Форма жалобы потребителя
(в случае личного обращения в Единое окно жалоб)
(заполняется в двух экземплярах, один из которых выдается заявителю)
1 Идентификационный номер жалобы
2 Дата принятия жалобы
3 Заявитель
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
Место проживания
Контактные данные
Контактный телефон
Электронная почта
Почтовый адрес
4 Содержание жалобы
Приобретенная продукция (вид товара, наименование)
Код продукции по [3]
Дата покупки
Место покупки
Описание претензии (ущерб здоровью или имуществу)
Обращение в медицинское учреждение вследствие пользования опасным (некачественным) товаром
Дата обращения
Медицинское заключение
Подтверждающие документы (справка/заключение из медучреждения)
Обращение в органы МЧС или иные организации в связи с ущербом имуществу
5 Сопроводительные документы
Образец
Чек
Упаковочный материал
10
Иные материалы