ГОСТ Р 54982—2022
103
Приложение Щ
(справочное)
Разовый пропуск для автоцистерн и автомашин
Наименование объекта, адрес______________________________________________________________________
Разовый пропуск №_________
от «___»____________20___г.
для автоцистерн и автомашин
Наименование организации ________________________________________________________________________
Инициалы, фамилия шофера_______________________________________________________________________
№ автомашины __________________________________________________________________________________
Масса отпущенного СУГ в автоцистерне, кг ___________________________________________________________
Количество отпущенных баллонов, в том числе:
50 л — __________________________ шт.
27 л — __________________________ шт.
5 л — ___________________________ шт.
Дата отпуска_____________________________________________________________________________________
Лицо, контролирующее отпуск СУГ:
_______________ __________________ _________________________
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Лицо, получившее СУГ:
_______________ __________________ _________________________
должностьличная подписьинициалы, фамилия