Пациент | часть 1


Согласие пациента с сердечной недостаточностью на предложенный план лечения

 

Приложение N 2 к отраслевому стандарту "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" N 91500.11.0002-2002

Приложение к медицинской карте N _____

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРЕДЛОЖЕННЫЙ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Я ____________________________________________________________
получил разъяснения  по поводу диагноза сердечной недостаточности,
получил информацию: об особенностях течения заболевания, вероятной
длительности лечения, о вероятном прогнозе заболевания.
Мне предложен план обследования и  лечения  в  соответствии  с
протоколом  N _____, даны полные разъяснения о характере,  целях и
продолжительности,     возможных     неблагоприятных      эффектах
диагностических процедур,  а также о том, что предстоит мне делать
во время их проведения.
Я извещен  о  необходимости  соблюдать  режим  в ходе лечения,
регулярно принимать  назначенные  препараты,  немедленно  сообщать
врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием
любых не прописанных препаратов (например,  для лечения  простуды,
гриппа, головной боли и т.п.).
Я извещен,  что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема
препарата,  бесконтрольное  самолечение  могут осложнить лечение и
отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Я извещен  о  вероятном  течении  заболевания  при  отказе  от
лечения.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы
касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил
на них удовлетворительные ответы.
Я получил информацию  об  альтернативных  методах  лечения,  а
также об их примерной стоимости.

Беседу провел врач __________ (подпись врача)
"__" _________ 20__ г.

Пациент согласился  с  предложенным  планом  лечения,  в   чем
расписался собственноручно _______ (подпись пациента),
или расписался  его  законный  представитель  ______  (подпись
законного представителя),
или, что  удостоверяют  присутствовавшие  при  беседе   ______
(подпись врача), _______ (подпись свидетеля).

Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения,  в
чем расписался собственноручно _______ (подпись пациента),
или расписался  его  законный  представитель  _______ (подпись
законного представителя),
или, что  удостоверяют  присутствовавшие  при   беседе   _____
(подпись врача), _______ (подпись свидетеля).



Источник - Приказ Минздрава России от 27.05.2002 № 164

 

Уведомление законным представителем пациента органа опеки и попечительства об отказе в даче согласия на медицинское вмешательство, необходимое для спасения его жизни

 

__________________________________
(наименование территориального
подразделения органа опеки
и попечительства по месту
жительства подопечного)
адрес ____________________________

от _______________________________
(Ф.И.О. законного представителя
пациента-подопечного)
адрес ___________________________,
телефон _________, факс _________,
адрес электронной почты __________

Уведомление
об отказе в даче согласия на медицинское вмешательство,
необходимое для спасения жизни подопечного

"__"___________ ____ г. в связи с ____________________________________,
а  также  на  основании   Федерального закона   от   21.11.2011    N 323-ФЗ
"Об  основах   охраны   здоровья   граждан   в  Российской   Федерации"  от
___________________________________________________________ поступил запрос
(наименование подразделения органа опеки и попечительства
по месту жительства подопечного)
согласия на медицинское вмешательство в форме ________________, необходимое
для спасения жизни __________________________________________.
(Ф.И.О. пациента)
__________________________________ признан недееспособным на основании
(Ф.И.О. пациента)
решения __________________ районного суда от "__"______ ___ г. по делу N _.
(наименование суда)
Руководствуясь ч. 5 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011  N  323-ФЗ
"Об основах  охраны  здоровья  граждан в Российской Федерации"  1 ,  в связи
с ________________________________________________ заявляет об отказе в даче
(Ф.И.О. законного представителя пациента)
согласия на медицинское вмешательство в форме ____________________________,
необходимое для спасения жизни ___________________________________________.
(Ф.И.О. пациента)

Приложение:
1. Копия запроса  о согласии  на медицинское вмешательство, необходимое
для спасения жизни подопечного.
2. Копия решения ________________ районного суда от "__"______ __ г. по
(наименование суда)
делу N ____ о признании ___________________________ недееспособным.
(Ф.И.О. пациента)
3. Документы, подтверждающие законное представительство пациента.

Законный представитель:

"__"___________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)      (Ф.И.О.)


1 Согласно ч. 5 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа.
 

 

Заявление застрахованного о выплате страхового возмещения (приложение к договору обязательного страхования жизни, здоровья пациентов, участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения)

 


Приложение N 1 к Договору от "___"________ ___ г. N _____

В страховую организацию
от ____________________________,
(фамилия, имя и отчество)
проживающего(ей) по адресу: ____
________________________________
паспорт (иное удостоверение личности)
серия ____ N ____________, выдан
________________________________
(кем и когда выдано)
телефон: _______________________
эл. почта: _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного о выплате

Прошу  рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне  страховой  суммы в связи с
__________________________________________________________________________.
(указывается вид страхового случая)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________________.
(получал(а)/не получал(а))

Выплату   прошу   произвести   переводом   на  мой  банковский  счет  N
___________________________________________________________________________
(указываются номер банковского счета и реквизиты отделения (филиала) банка
__________________________________________________________________________.
на территории Российской Федерации, наименование населенного пункта)
К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

Дата _______________                    Подпись заявителя _____________

Принято:

Подпись _______________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы должностного лица страховщика)

М.П.                                          Дата ____________________



Источник - Кабанов О.М.

 

Требование (претензия) пациента о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с отказом в обслуживании в медицинском учреждении по причине отсутствия регистрации по месту жительства (пребывания)

 


______________________________________ (наименование медицинской организации) адрес: _______________________________
от ___________________________________ (Ф.И.О. пациента) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, адрес эл. почты: _____________________

Требование (претензия) о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с отказом в обслуживании в медицинском учреждении по причине отсутствия регистрации по месту жительства (пребывания)
"___"__________ ____ г. ___________________________________ обратился в
(Ф.И.О. пациента)
___________________________________________ за оказанием медицинской помощи
(наименование медицинской организации)
в связи с ________________________________________________________________.
Вместе с тем ___________________________________________________ в лице
(наименование медицинской организации)
_______________________________________ отказал__ _________________________
(должность, Ф.И.О.)                         (Ф.И.О. пациента)
в обслуживании  по  причине  отсутствия  регистрации  по  месту  жительства
(пребывания).
В результате такого отказа  ___________________________________________
(наименование медицинской организации)
в обслуживании ______________________________ причинен вред здоровью в виде
(Ф.И.О. пациента)
_____________________, что подтверждается ________________________________.
Размер вреда, причиненного здоровью, составляет _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи, в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
За нарушение указанных требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
По общим основаниям вред, причиненный личности гражданина, согласно ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В соответствии с ч. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Кроме того, по вине ___________________________________________________
(наименование медицинской организации)
___________________________ пришлось пережить ____________________________,
(Ф.И.О. пациента)
что повлекло  физические и нравственные страдания,  чем  ему  был  причинен
моральный вред, который ___________________________ оценивает в сумму _____
(Ф.И.О. пациента)
(__________) рублей.
На   основании   вышеизложенного   и  руководствуясь  п.  1  ст.  1064,
п.  1  ст.  1085   Гражданского   кодекса   Российской  Федерации,  ст.  11
Федерального  закона  от 21.11.2011  N 323-ФЗ  "Об основах  охраны здоровья
граждан в Российской Федерации", просьба в срок до "___"___________ ____ г.
возместить причиненный здоровью ______________________________ вред в форме
(Ф.И.О. пациента)
___________________________ в размере _____ (__________) рублей и моральный
вред в размере _____ (__________) рублей в связи с отказом в обслуживании в
медицинском  учреждении   по  причине   отсутствия  регистрации   по  месту
жительства (пребывания) в следующем порядке: _____________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью и его размер.
2. Документы, подтверждающие отказ в обслуживании в медицинском учреждении по причине отсутствия регистрации по месту жительства (пребывания).
3. Документы, подтверждающие стоимость оказанных медицинских услуг и медикаментов.
4. Документы, подтверждающие размер утраченного заработка.
5. Документы, подтверждающие причинение морального вреда.
6. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N _____ (если требование подписывается представителем заявителя).
7. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"__________ ____ г.

_______________________
(подпись)
 

 



Всё содержимое группы, документы разбиты постанично

Акт приема-передачи информации по предъявленным к оплате счетам за медицинскую помощь оказанную неидентифицированным пациентам по Московской городской программе обязательного медицинского страхованияАкт приема-передачи счетов за оказанную медицинскую помощь иногородним пациентам по программе обязательного медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждениях г МосквыАнкета пациента с сердечной недостаточностьюАнкета пациента больного сифилисомДанные о пациенте при оказании помощи которому произошла авария Форма № 2Дневник самоконтроля пациента с сердечной недостаточностьюДоговор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию неидентифицированным пациентам в лечебно-профилактических учреждениях г МосквыДоговор на проведение телеконсультаций пациентов с неврологическими и нейрохирургическими заболеваниями и телелекций по неврологии нейрохирургии и смежным специальностямДоговор об оказании медицинских услуг несовершеннолетнему пациентуДоговор об оказании услуг по предоставлению медицинской помощи гражданину (заказчик является пациентом)Договор обязательного страхования жизни здоровья пациентов участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского примененияЖурнал введения радиофармпрепаратов пациентамЖурнал введения радиофармпрепаратов пациентам Вариант 2Журнал учета хранения и использования криоконсервированной спермы пациентовЖурнал учета хранения и использования криоконсервированных ооцитов пациентокЗапись в журнале аварий лечебно-профилактического учреждения (данные о пациенте при оказании помощи которому произошла авария) Форма № 2Заявление выгодоприобретателя о выплате страхового возмещения (приложение к договору обязательного страхования жизни здоровья пациентов участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения)Заявление законного представителя пациента в лечебную организацию об оказании психиатрической помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет (или больному наркоманией несовершеннолетнему в возрасте до 16 лет или лицу признанному недееспособным если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство по оказанию психиатрической помощи)Заявление застрахованного о выплате страхового возмещения (приложение к договору обязательного страхования жизни здоровья пациентов участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения)Заявление о выдаче разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации конкретной партии незарегистрированных лекарственных средств предназначенных для проведения клинических исследований лекарственных препаратов проведения экспертизы лекарственных средств для осуществления государственной регистрации лекарственных препаратов или для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациентаЗаявление пациента (или законного представителя пациента) о выдаче отражающих состояние здоровья медицинских документов (или копий и выписок из медицинских документов)Заявление пациента в лечебное учреждение о согласии на оказании психиатрической помощиЗаявление пациента в лечебное учреждение об оказании психиатрической помощиЗаявление пациента в учреждение здравоохранения о согласии на указание диагноза в заключении о возможности предоставления ему как студенту академического отпуска по медицинским показаниямЗаявление пациента о согласии на получение дополнительных платных медицинских услуг