Требование (претензия) пациента о возмещении морального вреда, причиненного действиями медицинских работников при оказании психиатрической помощи медицинским учреждением

 


_____________________________________________
(наименование вышестоящего органа или
Ф.И.О. вышестоящего должностного лица)
адрес: _____________________________________,
телефон: ______________, факс: _____________,
адрес электронной почты: ____________________

от __________________________________________
(Ф.И.О. пациента/представителя)
адрес: _____________________________________,
телефон: ______________, факс: _____________,
адрес электронной почты: ____________________

Требование (претензия) о возмещении морального вреда, причиненного действиями медицинских работников при оказании психиатрической помощи медицинским учреждением
В период с "___"_________________ ____ г. по "___"_____________ ____ г.
________________________________ в связи с ________________________________
(Ф.И.О. пациента)
на основании ____________________________ находился(ась) в ________________
_____________________________________________.
(наименование медицинского учреждения)
При оказании психиатрической помощи работником (работниками) __________
(наименование медицинского
____________, а именно: __________________________________________________,
учреждения)                     (указать должности и Ф.И.О. работников)
в отношении ____________________________________ были произведены следующие
(Ф.И.О. пациента)
действия: ________________________________, что подтверждается ____________
________________________.
Указанными действиями __________________________________ были причинены
(Ф.И.О. пациента)
нравственные и физические страдания, а именно: ____________________________
__________________, что подтверждается ___________________________________.
Размер причиненного ________________________________________ морального
(наименование медицинского учреждения)
вреда оценивается _____________________ в сумме ________ (________) рублей.
(Ф.И.О. пациента)
Согласно ч. 1 ст. 47 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" действия медицинских работников, иных специалистов, работников социального обеспечения, врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи, могут быть обжалованы по выбору лица, приносящего жалобу, непосредственно в суд, а также в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу) или прокурору.
На   основании   вышеизложенного   и  руководствуясь ч. 1 ст. 47 Закона
Российской Федерации от 02.07.1992  N 3185-1 "О  психиатрической  помощи  и
гарантиях прав граждан при ее оказании", просьба в срок до ________________
возместить __________________ моральный вред в размере _______ (__________)
(Ф.И.О. пациента)
рублей,  причиненный  действиями  медицинских   работников   при   оказании
психиатрической помощи ______________________________, в следующем порядке:
(наименование медицинского учреждения)
________________________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие действия медицинских работников, ущемляющие права и законные интересы пациента при оказании ему психиатрической помощи.
2. Документы, подтверждающие причинение морального вреда.
3. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).
4. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

___________________/___________________/
(подпись)           (Ф.И.О.)
 

 

Правила внутреннего распорядка лечебного учреждения для пациентов (приложение к договору об оказании платных медицинских услуг)

 

Приложение 4 к Договору N __ от "___"________ ___ г. об оказании платных медицинских услуг

Утверждаю
______________________________
(наименование исполнителя)
______________________________
(должность, фамилия, инициалы)

"___"________ ___ г. N ___

Правила внутреннего распорядка лечебного учреждения для пациентов
г. ________________                                    "___"________ ___ г.

Общие положения
1. Правила внутреннего распорядка лечебного учреждения для пациентов (далее - "Правила") являются организационно-правовым документом, регламентирующим, в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере здравоохранения, поведение пациента во время нахождения в лечебном учреждении (далее - "учреждение"), а также иные вопросы, возникающие между участниками правоотношений - пациентом (его представителем) и учреждением.
2. Настоящие Правила обязательны для персонала и пациентов, а также иных лиц, обратившихся в учреждение или его структурное подразделение, разработаны в целях реализации, предусмотренных законом прав пациента, создания наиболее благоприятных возможностей оказания пациенту своевременной медицинской помощи надлежащего объема и качества.
3. В помещениях учреждения и его структурных подразделений запрещается:
нахождение в верхней одежде, без сменной обуви (или бахил);
курение в зданиях и помещениях учреждения, за исключением специально отведенных для этого мест;
распитие спиртных напитков; употребление наркотических средств, психотропных и токсических веществ;
появление в состоянии алкогольного, наркотического и токсического опьянения, за исключением необходимости в экстренной и неотложной медицинской помощи;
пользование служебными телефонами.
4. При обращении за медицинской помощью в учреждение и его структурные подразделения пациент обязан:
соблюдать внутренний распорядок работы учреждения, тишину, чистоту и порядок;
исполнять требования пожарной безопасности. При обнаружении источников пожара, иных источников, угрожающих общественной безопасности, пациент должен немедленно сообщить об этом дежурному персоналу;
выполнять требования и предписания лечащего врача;
соблюдать рекомендуемую врачом диету;
сотрудничать с лечащим врачом на всех этапах оказания медицинской помощи;
оформлять в установленном порядке свой отказ от получения информации против своей воли о состоянии здоровья, о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, в том числе, в случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания, отказ от медицинского вмешательства или его прекращение;
уважительно относиться к медицинскому персоналу, проявлять доброжелательное и вежливое отношение к другим пациентам;
предупреждать медсестру в случае необходимости выхода за территорию учреждения (отделения);
бережно относиться к имуществу учреждения и других пациентов.
5. В порядке, установленном законодательством Российской Федерации, застрахованным пациентам на случай временной нетрудоспособности выдается листок нетрудоспособности. Другим категориям граждан выдаются надлежаще оформленные справки установленной формы.
6. За нарушение режима и Правил внутреннего распорядка учреждения пациент может быть досрочно выписан с соответствующей отметкой в больничном листе.
7. Нарушением считается:
- грубое или неуважительное отношение к персоналу;
- неявка или несвоевременная явка на прием к врачу или на процедуру;
- несоблюдение требований и рекомендаций врача;
- прием лекарственных препаратов по собственному усмотрению;
- самовольное оставление учреждения до завершения курса лечения;
- одновременное лечение в другом учреждении без ведома и разрешения лечащего врача;
- отказ от направления или несвоевременная явка на ВКК или ВТЭК.

Особенности внутреннего распорядка учреждения при оказании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи
8. В целях своевременного оказания медицинской помощи надлежащего объема и качества граждане в установленном порядке прикрепляются к соответствующему амбулаторно-поликлиническому структурному подразделению учреждения.
9. В амбулаторно-поликлинических подразделениях пациентам в соответствии с договором оказывается первичная медико-санитарная и специализированная помощь по территориальному принципу непосредственно в учреждении или на дому.
10. При необходимости оказания амбулаторно-поликлинической помощи пациент обращается в регистратуру амбулаторно-поликлинического структурного подразделения, обеспечивающую регистрацию больных на прием к врачу или регистрацию вызова врача на дом. Предварительная запись на прием к врачу осуществляется как при непосредственном обращении пациента, так и по телефону. При первичном обращении в регистратуре на пациента заводится медицинская карта амбулаторного больного.
11. Информацию о времени приема врачей всех специальностей с указанием часов приема и номеров кабинетов, а также о правилах вызова врача на дом, о порядке предварительной записи на прием к врачам, о времени и месте приема населения главным врачом амбулаторно-поликлинического структурного подразделения и его заместителем, адреса структурных подразделений учреждения, стационаров, оказывающих экстренную помощь в течение суток, пациент может получить в регистратуре в устной форме и наглядно - на информационных стендах, расположенных в помещениях амбулаторно-поликлинического структурного подразделения. Для удобства пациентов и учета их посещений в регистратуре пациенту предварительно выдается талон на прием к врачу установленной формы с указанием фамилии врача, номера очереди, номера кабинета и времени явки к врачу. Направления на медицинские процедуры выдаются лечащим врачом.
12. Направление на госпитализацию пациентов, нуждающихся в плановом стационарном лечении, осуществляется лечащим врачом после предварительного обследования.
13. При амбулаторном лечении (обследовании) пациент, в том числе, обязан: являться на прием к врачу в назначенные дни и часы; соблюдать лечебно-охранительный режим, предписанный лечащим врачом.

Особенности внутреннего распорядка учреждения при оказании стационарной медицинской помощи
14. В стационарные структурные подразделения учреждения госпитализируются пациенты, нуждающиеся в квалифицированном обследовании и стационарном лечении по направлению врачей амбулаторно-поликлинических структурных подразделений, станций скорой и неотложной медицинской помощи, а также больные по жизненным показаниям без направления организаций здравоохранения.
15. Прием пациентов, поступающих в стационарные структурные подразделения в плановом и в экстренном порядке, осуществляется в приемном отделении. При поступлении в стационар по направлению пациент (сопровождающее лицо) представляет направление на госпитализацию установленной формы, страховой медицинский полис, договор, документ, удостоверяющий личность, выписку из истории болезни (амбулаторной карты). На госпитализируемых больных заводится соответствующая медицинская документация, сдаются вещи на хранение в гардероб. Пациент сопровождается персоналом в соответствующее отделение.
16. В случае отказа от госпитализации дежурный врач оказывает пациенту необходимую медицинскую помощь и в журнале отказов от госпитализации делает запись о причинах отказа и принятых мерах.
17. При стационарном лечении пациент может пользоваться личным бельем, одеждой и сменной обувью, принимать посетителей в установленные часы и специально отведенном месте, за исключением периода карантина, и если это не противоречит санитарно-эпидемиологическому режиму. Посещение пациентов, находящихся на строгом постельном режиме, допускается при условии наличия сменной обуви, халата и пропуска, оформленного лечащим (дежурным) врачом. Ассортимент продуктовых передач должен соответствовать назначенной диете.
18. При лечении (обследовании) в условиях стационара пациент обязан: соблюдать санитарно-гигиенические нормы пользования бытовыми коммуникациями (холодильник, душ, санузел); соблюдать лечебно-охранительный режим, в том числе предписанный лечащим врачом; своевременно ставить в известность дежурный медицинский персонал об ухудшении состояния здоровья.
19. Самовольное оставление пациентом стационара расценивается как отказ от медицинской помощи с соответствующими последствиями, за которые учреждение ответственности не несет.
20. Выписка пациентов производится лечащим врачом по согласованию с заведующим отделением стационара.

Ответственность
21. Нарушение Правил внутреннего распорядка, лечебно-охранительного, санитарно-противоэпидемиологического режимов и санитарно-гигиенических норм влечет за собой ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Ознакомлен:
Пациент __________________



Источник - Кабанов О.М.

 

Справка № 4 к справке-счету об иногородних пациентах, получивших медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы

 

Приложение 3а.4 к Регламенту приема и обработки в ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" информации по оказанной медицинской помощи иногородним гражданам, предоставляемой ЛПУ г. Москвы

Ответственная СМО S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М"

СМО - гарант           ________________________________________

Медицинское учреждение ________________________________________

СПРАВКА 4 К СПРАВКЕ - СЧЕТУ ОБ ИНОГОРОДНИХ ПАЦИЕНТАХ,
ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ПО ПРОГРАММЕ ОМС
ЗА ____________ 19__ Г.

Количество койко - дней ______________________

Количество обратившихся пациентов _____________________

Суммарная страховая стоимость медицинской помощи _________ руб.

-----------------------------------------------------------------
¦Категория     ¦Кол-во     ¦Кол-во      ¦Кол-во    ¦Суммарная   ¦
¦пациентов     ¦пролеченных¦койко - дней¦оказанных ¦страховая   ¦
¦              ¦пациентов  ¦(факт.)     ¦мед. услуг¦стоимость   ¦
¦              ¦           ¦            ¦          ¦услуг (руб.)¦
+--------------+-----------+------------+----------+------------+
¦        1     ¦    2      ¦     3      ¦    4     ¦      5     ¦
+--------------+-----------+------------+----------+------------+
¦Дети до 16 лет¦           ¦            ¦          ¦            ¦
+--------------+-----------+------------+----------+------------+
¦Дети старше   ¦           ¦            ¦          ¦            ¦
¦16 лет        ¦           ¦            ¦          ¦            ¦
+--------------+-----------+------------+----------+------------+
¦Итого         ¦           ¦            ¦          ¦            ¦
---------------+-----------+------------+----------+-------------

Руководитель медицинского учреждения  __________   (__________)
(подпись)

Главный бухгалтер                     __________   (__________)
(подпись)
М.П.

Руководитель страховой организации    __________   (__________)
(подпись)

Главный бухгалтер                     __________   (__________)
(подпись)
М.П.

Примечание. Страховая стоимость в  справках  1-4  к  справке  -
счету округляется и указывается только в рублях (без копеек).
В строке "Дети до 16 лет"   показываются пациенты  от  0     до
15 лет 11 мес. 29 дней.



Источник - Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 23.02.1999 № 81/20

 

Персональный лист учета доз медицинского облучения пациентов при проведении радионуклидных диагностических исследований

 

Приложение 2 к Методическим указаниям МУ 2.6.1.1798-03

ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ЛИСТ УЧЕТА ДОЗ МЕДИЦИНСКОГО ОБЛУЧЕНИЯ
------------------------------------------------------------------
¦Учреждение, проводящее исследование      ¦                      ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Учреждение, направляющее на исследование ¦                      ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Ф.И.О. врача-радиолога                   ¦                      ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Дата обследования                        ¦                      ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦No. истории болезни                      ¦                      ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Ф.И.О. пациента                          ¦                      ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Дата рождения                            ¦                      ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Возраст на момент исследования, лет      ¦                      ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Масса тела, кг                           ¦                      ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Цель проводимого исследования            ¦                      ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Изотоп                                   ¦                      ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Препарат                                 ¦                      ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Метод исследования                       ¦                      ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Название прибора                         ¦                      ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Способ введения                          ¦                      ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Введенная активность, МБк                ¦                      ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Эффективная доза, полученная при данном  ¦                      ¦
¦исследовании, мЗв                        ¦                      ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Эффективная доза, полученная при         ¦                      ¦
¦предыдущих исследованиях в текущем       ¦                      ¦
¦году, мЗв                                ¦                      ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Годовая эффективная доза, мЗв/год        ¦                      ¦
------------------------------------------+-----------------------



Источник - Методические указания Главного государственного санитарного врача РФ от 16.12.2003 № МУ 2.6.1.1798-03

 



Всё содержимое группы, документы разбиты постанично

Акт приема-передачи информации по предъявленным к оплате счетам за медицинскую помощь оказанную неидентифицированным пациентам по Московской городской программе обязательного медицинского страхованияАкт приема-передачи счетов за оказанную медицинскую помощь иногородним пациентам по программе обязательного медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждениях г МосквыАнкета пациента с сердечной недостаточностьюАнкета пациента больного сифилисомДанные о пациенте при оказании помощи которому произошла авария Форма № 2Дневник самоконтроля пациента с сердечной недостаточностьюДоговор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию неидентифицированным пациентам в лечебно-профилактических учреждениях г МосквыДоговор на проведение телеконсультаций пациентов с неврологическими и нейрохирургическими заболеваниями и телелекций по неврологии нейрохирургии и смежным специальностямДоговор об оказании медицинских услуг несовершеннолетнему пациентуДоговор об оказании услуг по предоставлению медицинской помощи гражданину (заказчик является пациентом)Договор обязательного страхования жизни здоровья пациентов участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского примененияЖурнал введения радиофармпрепаратов пациентамЖурнал введения радиофармпрепаратов пациентам Вариант 2Журнал учета хранения и использования криоконсервированной спермы пациентовЖурнал учета хранения и использования криоконсервированных ооцитов пациентокЗапись в журнале аварий лечебно-профилактического учреждения (данные о пациенте при оказании помощи которому произошла авария) Форма № 2Заявление выгодоприобретателя о выплате страхового возмещения (приложение к договору обязательного страхования жизни здоровья пациентов участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения)Заявление законного представителя пациента в лечебную организацию об оказании психиатрической помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет (или больному наркоманией несовершеннолетнему в возрасте до 16 лет или лицу признанному недееспособным если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство по оказанию психиатрической помощи)Заявление застрахованного о выплате страхового возмещения (приложение к договору обязательного страхования жизни здоровья пациентов участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения)Заявление о выдаче разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации конкретной партии незарегистрированных лекарственных средств предназначенных для проведения клинических исследований лекарственных препаратов проведения экспертизы лекарственных средств для осуществления государственной регистрации лекарственных препаратов или для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациентаЗаявление пациента (или законного представителя пациента) о выдаче отражающих состояние здоровья медицинских документов (или копий и выписок из медицинских документов)Заявление пациента в лечебное учреждение о согласии на оказании психиатрической помощиЗаявление пациента в лечебное учреждение об оказании психиатрической помощиЗаявление пациента в учреждение здравоохранения о согласии на указание диагноза в заключении о возможности предоставления ему как студенту академического отпуска по медицинским показаниямЗаявление пациента о согласии на получение дополнительных платных медицинских услуг