Учреждение, проводящее исследование
|
|
Учреждение, направляющее на исследование
|
|
Ф.И.О. врача-радиолога
|
|
Дата обследования
|
|
No. истории болезни
|
|
Ф.И.О. пациента
|
|
Дата рождения
|
|
Возраст на момент исследования, лет
|
|
Масса тела, кг
|
|
Цель проводимого исследования
|
|
Изотоп
|
|
Препарат
|
|
Метод исследования
|
|
Название прибора
|
|
Способ введения
|
|
Введенная активность, МБк
|
|
Эффективная доза, полученная при данном
исследовании, мЗв
|
|
Эффективная доза, полученная при
предыдущих исследованиях в текущем
году, мЗв
|
|
Годовая эффективная доза, мЗв/год
|
|