akt-priema-peredachi-schetov-za-okazannuyu-meditsinskuyu-pomoshch
Приложение 5
к Регламенту
приема и обработки в ЗАО "Страховая группа "Спасские
Ворота-М" информации по оказанной медицинской помощи
иногородним гражданам, предоставляемой ЛПУ г. Москвы
АКТ ПРИЕМА - ПЕРЕДАЧИ СЧЕТОВ
ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ИНОГОРОДНИМ
ПАЦИЕНТАМ ПО ПРОГРАММЕ ОМС В ЛПУ Г. МОСКВЫ
ЗА ______________ 199__ Г.
(месяц)
Медицинское учреждение ________________________________________
Информация: Основная (добавочная)
┌───────┬───────────────┬───────────────┬─────────────────┐
│Код ЛПУ│Кол-во записей │Кол-во записей │Общая сумма счета│
│ │в файле "Реестр│в файле "Реестр│(руб.) │
│ │пациентов" │счетов" │ │
│ │ │ │ │
├───────┼───────────────┼───────────────┼─────────────────┤
└───────┴───────────────┴───────────────┴─────────────────┘
Информацию сдал _______________ (________________)
Информацию принял _______________ (________________)
"____" ___________ 199__ г.