52317
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 8 июня 2016 г. N 355н
Наименование медицинской организации*
|
|
Код формы по ОКУД
|
|
|
|
Код организации по ОКПО
|
|
|
|
|
Медицинская документация
|
|
|
|
Учетная форма N 039-1/у
|
Адрес
|
|
|
Утверждена приказом Минздрава России
|
|
|
|
от 8 июня 2016 г. N 355н
|
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА (РЕЦИПИЕНТА) N
1. Дата заполнения медицинской карты пациента (реципиента): число месяц
год
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии):
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2. 4. Дата рождения: число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
5. Дата и время поступления: число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
час
|
|
мин
|
|
6. Дата и время выписки: число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
час
|
|
мин
|
|
7. Медицинская карта стационарного больного N
8. Диагноз заключительный клинический:
8.1. основное заболевание:
код по МКБ-10**
8.2. осложнения основного заболевания:
8.3. конкурирующее заболевание
8.4. фоновое заболевание
8.5. сопутствующие заболевания
8.6. внешняя причина при травмах (отравлениях)
код по МКБ-10
9. Группа крови: O(I) -1, А(II) - 2, B(III) - 3, АВ(IV) - 4. 10. Резус-фактор: Rh+ - 1, Rh- - 2.
11. Исследование крови на наличие ВИЧ-инфекции: положительное - 1, отрицательное - 2, дата исследования
12. Исследование крови на гепатит В: положительное - 1, отрицательное - 2, дата исследования
13. Исследование крови на гепатит С: положительное - 1, отрицательное - 2, дата исследования
14. Реакция Вассермана (RW): положительная - 1, отрицательная - 2, дата исследования
15. Исследование крови на цитомегаловирус: положительное - 1, отрицательное - 2, дата исследования
16. Исследование крови на анти-HLA-антитела:
16.1 да - 1, нет - 2. 16.2. PRA (%) , дата исследования
17. Осуществлялась ли трансплантация (пересадка) органов (тканей) ранее: да - 1, нет - 2.
18. Медицинское заключение врачебной комиссии о необходимости трансплантации (пересадки)
органа (ткани) от: число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
19. Информированное добровольное согласие пациента (реципиента) (родителя или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица) на проведение трансплантации
(пересадки) органа (ткани) от: число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
20. Дата и время операции по трансплантации (пересадке) органа (ткани):
20.1. начало: число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
час
|
|
мин
|
|
20.2. окончание: число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
час
|
|
мин
|
|
21. Трансплантирован (пересажен) орган (ткань) от донора:
21.1. живого - 1, трупа - 2,
21.2. медицинская карта донора органов (тканей) N
22. Исследование HLA-генотипа:
22.1. пациента (реципиента): А
|
|
, В
|
|
, Dr
|
|
,
|
дата исследования
22.2. донора: А
|
|
, В
|
|
, Dr
|
|
,
|
дата исследования
22.3. число несовпадений по HLA-антигенам
23. Лимфоцитотоксический тест: положительный - 1, отрицательный - 2, дата исследования
24. Трансплантирован (пересажен) орган (ткань):
N п/п
|
Органы (ткани)
|
Указать "+"
|
1
|
Амниотическая оболочка
|
|
2
|
Белочная оболочка яичка
|
|
3
|
Васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы
|
|
4.
|
Верхняя конечность и ее фрагменты
|
|
5
|
Височная фасция
|
|
6
|
Глазное яблоко
|
|
6.1
|
Роговица
|
|
6.2
|
Склера
|
|
6.3
|
Хрусталик
|
|
6.4
|
Сетчатка
|
|
6.5
|
Конъюнктива
|
|
7
|
Кишечник и его фрагменты
|
|
8
|
Комплекс сердце-легкое
|
|
9
|
Кости свода черепа
|
|
10
|
Костный мозг
|
|
11
|
Легкие
|
|
11.1
|
Легкое правое
|
|
11.2
|
Легкое левое
|
|
12
|
Нижняя конечность и ее фрагменты
|
|
13
|
Нижняя челюсть
|
|
14
|
Печень
|
|
15
|
Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой
|
|
16
|
Подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы
|
|
17
|
Почки
|
|
17.1
|
Почка правая
|
|
17.2
|
Почка левая
|
|
18
|
Селезенка
|
|
19
|
Сердце
|
|
20
|
Серозная капсула печени
|
|
21
|
Сосуды (участки сосудистого русла)
|
|
22
|
Трахея
|
|
23
|
Фиброзная капсула почки
|
|
24
|
Эндокринные железы
|
|
24.1
|
Гипофиз
|
|
24.2
|
Надпочечники
|
|
24.3
|
Щитовидная железа
|
|
24.4
|
Паращитовидная железа
|
|
24.5
|
Слюнная железа
|
|
24.6
|
Яичко
|
|
25. Орган (ткань) получен из медицинской организации:
25.1. наименование:
25.2. подведомственность: федеральному органу исполнительной власти - 1, органу государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья - 2, муниципальная - 3.
25.3. код субъекта Российской Федерации, в котором расположена медицинская организация предоставившая орган (ткань):
|
26. Время начала холодовой ишемии: число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
час
|
|
мин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
27. Время реперфузии: число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
час
|
|
мин
|
|
|
28. Время консервации органа (ткани): час мин
29. Исход трансплантации (пересадки) органа (ткани): функционирующий трансплантат - 1, трансплантат с дисфункцией - 2, удаленный трансплантат - 3.
30. Состояние пациента (реципиента) после изъятия органа (ткани):
выписан: с выздоровлением - 1, с улучшением - 2, без перемен - 3, с ухудшением - 4, переведен в другое учреждение - 5, умер - 6.
Лечащий врач (врач - хирург)
|
|
|
|
|
Подпись
|
|
Ф.И.О.
|
Заведующий хирургическим отделением
|
|
|
|
|
Подпись
|
|
Ф.И.О.
|
* Медицинская организация и иная организация, включенная в Перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека, утвержденный приказом Минздрава России и РАН от 4 июня 2015 г. N 307н/4 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июня 2015 г., регистрационный N 37705), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 10 сентября 2015 г. N 635н/5 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 октября 2015 г., регистрационный N 39113).
** Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).