karta
Приложение N 2
к отраслевому стандарту
Протокол ведения больных.
Профилактика тромбоэмболии
легочной артерии
при хирургических и иных
инвазивных вмешательствах
ОСТ 91500.11.0007-2003
МОНИТОРИРОВАНИЕ ОСТ "Протокол ведения больных.
профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических
и иных инвазивных вмешательствах"
КАРТА ПАЦИЕНТА
_________________________________________________
(Наименование ЛПУ)
_________________________________________________ История болезни N ________
(Наименование отделения)
(* при переводе указать из _________ в ________)
Ф.И.О. пациента _______________________________________________________________
Дата рождения ___________________ Пол Муж. Жен.
Дата начала заболевания ____ Дата окончания наблюдения ____ Общее число дней __
Дата начала наблюдения ___________
* Госпитализация: экстренная, плановая (подчеркнуть) Направлен ________
Диагноз (указывается полностью):
основной
осложнения основного
Сопутствующий
Модель пациента
Группа ┌─┐ Заболевания, требующие плановых и экстренных
заболеваний: └─┘ хирургических вмешательств при высокой степени
риска тромбоэмболии легочной артерии;
┌─┐ Заболевания, требующие плановых и экстренных
└─┘ хирургических вмешательств при низкой степени
риска тромбоэмболии легочных артерий;
┌─┐ Кровопускание при эритремии.
└─┘
ДАННЫЕ ОСМОТРА
Симп-
томы
|
ДАТА
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Код
услуги
|
Наименование услуги
|
ДАТА
|
Примечание
|
|
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ
АССОРТИМЕНТ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ
АССОРТИМЕНТ
(включая все консуль-
тации специалистов)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПРОФИЛАКТИКА
ДАТА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средства, влияющие
на систему свертыва-
ния крови:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Электролиты, средс-
тва коррекции кис-
лотного равновесия:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Препараты, назна-
ченные для лечения
сопутствующих забо-
леваний:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
┌────────────┬──────────────────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│ ОЦЕНКА │ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ │ НАЧАЛО │ОКОНЧАНИЕ │ПРИМЕЧАНИЕ│
│ РЕЗУЛЬТАТА │ │НАБЛЮДЕНИЯ│НАБЛЮДЕНИЯ│ │
│(заполняется├──────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ при ├──────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ исключении │Пациент соблюдает │ │ │Проведены │
│ пациента │ │ │ │беседы: │
│ из модели) │режим питания │да 1/нет 0│да 1/нет 0│о питании │
│ │ │ │ │да 1/нет 0│
│ │режим двигательной│да 1/нет 0│да 1/нет 0│о режиме │
│ │активности │ │ │да 1/нет 0│
│ ├──────────────────┼──────────┴────┬─────┴──────────┤
│ │Осложнения заболе-│ │ │
│ │вания (указать ка-│ │ │
│ │кие именно): │ │ │
│ │- │да 1/нет 0 │да 1/нет 0 │
│ │- │да 1/нет 0 │да 1/нет 0 │
│ │- │да 1/нет 0 │да 1/нет 0 │
│ │- │да 1/нет 0 │да 1/нет 0 │
│ ├──────────────────┼───────────────┴────────────────┤
│ │лекарственные │наименование препарата, их │
│ │осложнения │вызвавшего │
│ │ │ │
│ │ │проявления │
│ │ │ │
│ │ │дата появления │
│ │ │ │
│ │ │дата купирования │
│ ├──────────────────┴────────────────────────────────┤
│ │ИСХОД: │
│ │- │
│ ├───────────────────────────────────────────────────┤
│ │Продолжение профилактики: │
│ │ │
├────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│ │Информация о пациенте передана в учреждение,│
│ │мониторирующее Протокол профилактики тромбоэмболии│
│ │легочных артерий: │
│ │ (дата)│
└────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘
------------------------------------------------------------------
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ
┌───────────────┬─────────────────────────┬───────────┬──────────┐
│ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ │Полнота выполнения обяза-│ да нет │Примечание│
│МОНИТОРИРОВАНИИ│тельного перечня услуг │ │ │
│ ├─────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│ │Выполнение сроков выпол- │ да нет │ │
│ │нения услуг │ │ │
│ ├─────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│ │Полнота выполнения обяза-│ да нет │ │
│ │тельного перечня лекарст-│ │ │
│ │венного ассортимента │ │ │
│ ├─────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│ │Соответствие профилактики│ да нет │ │
│ │требованиям протокола по │ │ │
│ │срокам/продолжительности │ │ │
│ ├─────────────────────────┼───────────┴──────────┤
│ ├─────────────────────────┴──────────────────────┤
│ │Комментарии: │
│ │ │
│ ├───────────────────┬────────────────────────────┤
│ │ _________________ │ __________________________ │
│ │ (дата) │ (подпись) │
└───────────────┴───────────────────┴────────────────────────────┘