akt-priema-peredachi-informatsii-po-predyavlennym-k-oplate-schetam
Приложение 8
к Временному регламенту
взаимодействия ЗАО МСК "Икар" и лечебно -
профилактического учреждения по информационному
обеспечению реестра неидентифицированных пациентов
и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь
АКТ ПРИЕМА - ПЕРЕДАЧИ ИНФОРМАЦИИ
ПО ПРЕДЪЯВЛЕННЫМ К ОПЛАТЕ СЧЕТАМ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ,
ОКАЗАННУЮ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ
В ___________________ 1999 ГОДА
(МЕСЯЦ)
ЛПУ ________________
Информация: основная (дополнительная)
Представлено:
┌───────────────────┬────────────────────────┬─────────────────┐
│Общее количество │Общее количество записей│Общая сумма счета│
│пациентов в реестре│в файле счетов - фактур │(руб.) │
│ │на пациентов │ │
├───────────────────┼────────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │
└───────────────────┴────────────────────────┴─────────────────┘
Представлено к оплате _________________________________________
(прописью)
_______________________________ руб.
Представлено документов (копий):
- протоколов клинико - экспертных комиссий _________
- счетов _________
Дата "_____"_____________ 1999 г.
Представитель ЛПУ ______________________
(подпись, Ф.И.О.)
Представитель ______________________
ЗАО МСК "Икар" (подпись, Ф.И.О.)