individualnaya-karta-patsienta
Приложение N 2
к Приказу Минздрава России
от 26.02.2003 N 67
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ________________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ___________
____________________________
____________________________ Медицинская документация
____________________________ ф. N 111-1/у-03
(наименование учреждения) утверждена Приказом
Минздрава России
от 26.02.2003 N 67
Индивидуальная карта пациента
при применении методов вспомогательных
репродуктивных технологий
N _____ дата открытия карты ___________
I. Паспортные данные
Ф.И.О. пациентки _____________________________________________________
______________________________________________________________________
Год рожд./возраст ____/______________ Национ. ________________________
Индекс __________ Страна/обл.: _______________________________________
Город: _______________________________________________________________
ул. ________________________ дом __________ корп. _______ кв. ________
Дом. тел.: ____________________ Контактный тел.: _____________________
Место работы ______________________ Тел.: ____________________________
Профессия: ______________________ Должность: _________________________
Ф.И.О. мужа __________________________________________________________
Год рожд./возраст ____/______________ Национ. ________________________
Место работы ______________________________ Тел.: ____________________
Профессия: _____________________ Должность: __________________________
______________________________________________________________________
Аллергия Нет/Да __________________
┌────┬──────┬────┐
│ │Группа│ Rh │ Вирусный гепатит: Нет/Да год __________
│ │крови │ │
├────┼──────┼────┤ Наследственные заболевания в семье
│жены│ │ │ жены/мужа Нет/Да
├────┼──────┼────┤
│мужа│ │ │ Диспансерный учет Нет/Да
└────┴──────┴────┘
(фтизиатр, онколог, психиатр) ________________________________________
Терапевт: Противопоказаний к беременности нет (Дата _________________)
Диагноз:
┌────────────────┬───┬───┐ ┌─────────────────────────────┬───┐
│Бесплодие │ 1 │ 2 │ │отсутствие полового партнера │ │
├────────────────┴───┴──┬┴──┐ ├─────────────────────────────┼───┤
│трубно-перитонеальное │ │ │иммуннологическое │ │
├───────────────────────┼───┤ ├─────────────────────────────┼───┤
│обусловленное │ │ │мужской фактор │ │
│эндометриозом │ │ ├─────────────────────────────┼───┤
├───────────────────────┼───┤ │идиопатическое │ │
│эндокринное │ │ └─────────────────────────────┴───┘
└───────────────────────┴───┘
Гинекологические заболевания: ________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания: _______________________________________
Заключение ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
II. Менструальная функция
┌─────────────────────────────┬────┐
│Возраст менархе (лет) │ │
└─────────────────────────────┴────┘
Менструации через _____, по _______ дней, с задержками до _______ дней
┌─────────────┬───────┬────────────────────┬──────┬───────────┬──────┐
│установились │ │установились в (лет)│ │не установ.│ │
│сразу (6 мес)│ │ │ │ │ │
├─────────────┼───────┼────────────────────┴──────┴───────────┴──────┤
│ регулярные│ │нерегулярные с лет │
├─────────────┼───────┼──────────────┬──────┬─────────────────┬──────┤
│ умеренные│ │ обильные│ │ скудные│ │
├─────────────┼───────┼──────────────┼──────┼─────────────────┴──────┘
│ болезненные│ │ безболезнен.│ │
└─────────────┴───────┴──────────────┴──────┘
┌───────────────────┬─────────────────┬──────────────────────────────┐
│Аменорея I │ II с 19__ │Менопауза с 19__ │
└───────────────────┴─────────────────┴──────────────────────────────┘
Менструальный цикл (по тестам функциональной диагностики) ____________
Год 19__
┌────────────────────────────────────┬──────┬─────────────────┬──────┐
│ овуляторный│ │ ановуляторный│ │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────┼──────┤
│ недостаточность лютеиновой фазы│ │ нет данных│ │
└────────────────────────────────────┴──────┴─────────────────┴──────┘
III. Репродуктивная функция
Половая жизнь с _______________ лет Брак _____________________________
регистрирован/нерегистрирован/одинокая
Контрацепция
┌─────────────┬───┬────────────┬───┬──────────┬────┬─────────────┬────┐
│Физиологичес-│ │презерватив │ │ ВМС │ │Гормональная │ │
│кая │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┴───┼────────────┴───┼──────────┴────┼─────────────┴────┤
│ 19__ - 19__ гг. │19__ - 19__ гг. │19__ - 19__ гг.│ 19__ - 19__ гг. │
└─────────────────┴────────────────┴───────────────┴──────────────────┘
┌────────────────┬─────┐
│ Беременности │ │
└────────────────┴─────┘
┌─────┬───┬──────────┬───┬──────────────┬───┐
│Роды │ │Нормальные│ │Патологические│ │
├─────┼───┴──────────┴───┴──────────────┴───┼────────────────────┐
│ Год │ Диагноз │Акушерские операции │
├─────┼─────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │
├─────┼─────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │
└─────┴─────────────────────────────────────┴────────────────────┘
┌─────┬──┬──────┬──┬───────┬──┬─────────────┬──┐
│Дети │ │живых │ │умерло │ │больных │ │
└─────┴──┴──────┴──┴───────┴──┴─────────────┴──┘
Диагнозы/причина смерти: _____________________________________________
┌────────────────────┬───┬────────────┬───┬──────────────────┬───┐
│Аборты искусственные│ │спонтанные │ │Замершая бер-ть │ │
├─────┬──────┬───────┴───┴────────────┴───┴──────────────────┴───┤
│ Год │ Срок │ Осложнения │
├─────┼──────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────┼──────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────┼──────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
└─────┴──────┴───────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────┬────┐
│Эктопические беременности │ │
├─────┬──────────────────────┴────┴──┬───────────────────────────┐
│ Год │ Диагноз │ Операции │
├─────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │
└─────┴──────────────────────────────┴───────────────────────────┘
IV. Гинекологические заболевания; заболевания, передаваемые половым
путем
Год
|
Диагноз
|
Лечение (методы, продолжительность)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. История бесплодия
Продолжительность бесплодия ______ лет
┌─────────────────────────┬───────┬──────────────────────────┬───────┐
│Дети у прежнего мужа │ да\нет│Дети у настоящего мужа │ да\нет│
└─────────────────────────┴───────┴──────────────────────────┴───────┘
Лечение бесплодия
┌────────────────────────┬────────┬─────────────────────────┬────────┐
│ консервативное │ год │ хирургическое │ год │
├────────────────────────┼────────┼─────────────────────────┼────────┤
│гидротубации │ │пластика труб │ │
├────────────────────────┼────────┼─────────────────────────┼────────┤
│ФТЛ; санаторно-курортное│ │лизис спаек │ │
├────────────────────────┼────────┼─────────────────────────┼────────┤
│гормональное: │ │ │ │
├────────────────────────┼────────┼─────────────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────────────┼────────┼─────────────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │
└────────────────────────┴────────┴─────────────────────────┴────────┘
Вспомогательные репродуктивные технологии
ЭКО + (Е - ест. цикл; ИО - индукция овуляции; ДС - донорская сперма;
ДО - донорские ооциты; ДЭ - донорские эмбрионы); ICSI; ИИ + (Е; ИО;
ДС)
┌────────┬─────┬───────┬─────────┬──────┬────────────────────────────┐
│ Дата │ Где │ Метод │ Кол-во │Бер-ть│ Исход беременности/ │
│мес./год│ │ │кл./эмбр.│(+/-) │Осложнения процедуры/Другое │
├────────┼─────┼───────┼─────────┼──────┼────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────┼───────┼─────────┼──────┼────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────┼───────┼─────────┼──────┼────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────────┴─────┴───────┴─────────┴──────┴────────────────────────────┘
VI. Эндокринологический статус
┌─────────────────┬───┬──────────────────┬───┐
│Рост │ │Вес │ │
└─────────────────┴───┴──────────────────┴───┘
┌─────────────────┬─────┬───┬───────────────────┬────┬───────────────┐
│Молочные железы │ No.│ │ Фиброаденоматоз │ │др. │
└─────────────────┴─────┴───┴───────────────────┴────┴───────────────┘
┌─────────────────────────────────┬────┬─────────────────────────────┐
│Заключение маммолога/онколога │ │Дата: _______________________│
├─────────────────────────────────┴────┴────────────────┬─────┬──────┤
│Противопоказаний к применению стероидных │ │ │
│пр-ов и гонадотропинов │ нет │ есть │
└───────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────┘
┌────────────────┬─────┬────────────┬─────────────┬──────────────────┐
│Галакторея │ 0 │ 1 ст │ 2 ст │ 3 ст │
├────────────────┼─────┼────────────┼─────────────┼──────────────────┤
│Гирсутизм │ 0 │ слабый │ умеренный │ выраженный │
├────────────────┼─────┼────────────┼─────────────┼─────────┬────────┤
│Ожирение │ 0 │ 1 ст │ 2 ст │ 3 ст │ 4 ст │
└────────────────┴─────┴────────────┴─────────────┴─────────┴────────┘
┌────────────────┬─────────┬────┬───┬───────────┬───┬────────────┬───┐
│R-графия черепа │(дата) │ No.│ │ Патология │ │ нет данных │ │
└────────────────┴─────────┴────┴───┴───────────┴───┴────────────┴───┘
Патология: признаки внутричерепной гипертензии, турецкое седло
закрытого типа, признаки опухоли гипофиза
┌──────────────┬──────────────┐
│ Дата: │ Дата: │
┌──────────────┬───────────────────────┼──────┬───────┼──────┬───────┤
│ Гормоны │ Нормальные показатели│ │ │ │ │
├──────────────┼───────────┬───────────┼──────┼───────┼──────┼───────┤
│ │ I фаза │ II фаза │ I │ II │ I │ II │
│ │ │ │ фаза │ фаза │ фаза │ фаза │
├──────────────┼───────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼───────┤
│Е2 (пмоль/л) │ 86 - 677 │ 91 - 1148│ │ │ │ │
├──────────────┼───────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼───────┤
│Пр (нмоль/л) │0,09 - 4,29│5,84 - 96,0│ │ │ │ │
├──────────────┼───────────┴───────────┼──────┴───────┼──────┴───────┤
│ФСГ (МЕ/л) │ 0,7 - 7,9 │ │ │
├──────────────┼───────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ЛГ (МЕ/л) │ 0,79 - 10,0 │ │ │
├──────────────┼───────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ПРЛ (мМЕ/д) │ 86 - 650 │ │ │
├──────────────┼───────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Тест (нмоль/л)│ 0,8 - 2,9 │ │ │
├──────────────┼───────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ТТГ (мМЕ/л) │ 0,24 - 3,0 │ │ │
├──────────────┼───────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Т3 (нмоль/л) │ 1,04 - 2,5 │ │ │
├──────────────┼───────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Т4 (нмоль/л) │ 65 - 160 │ │ │
├──────────────┼───────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
└──────────────┴───────────────────────┴──────────────┴──────────────┘
┌─────────────────────────┬─────────────────────┐
│Заключение эндокринолога │Дата: │
├─────────────────────────┼─────┬───────────────┴──────────────┬─────┐
│диффузный нетоксический │ │гиперфункция коры надпочечн. │ │
│зоб │ │ │ │
├─────────────────────────┼─────┼──────────────────────────────┼─────┤
│гиперпролактинемия │ │сахарный диабет │ │
├─────────────────────────┴─────┴──────────────────────────────┴─────┤
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────┬───────────────┬────┬───────────┬────┐
│Терапия эндокринной патологии │не проводилась │ │проводилась│ │
└──────────────────────────────┴───────────────┴────┴───────────┴────┘
┌──────────────────┬─────────┬──────────────────┬────────────────────┐
│ │ Год │ Доза │ Продолжительность │
├──────────────────┼─────────┼──────────────────┼────────────────────┤
│кортикостероиды │ │ │ │
├──────────────────┼─────────┼──────────────────┼────────────────────┤
│парлодел │ │ │ │
├──────────────────┼─────────┼──────────────────┼────────────────────┤
│тиреоидные пр-ты │ │ │ │
├──────────────────┼─────────┼──────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
└──────────────────┴─────────┴──────────────────┴────────────────────┘
VII. Состояние органов малого таза
┌─────┬─────────────────┐
1. │ГСГ │Дата: │
└─────┴─────────────────┘
┌───────────────────────────────┬────┬─────────────────┬────┬────────┐
│ Полость матки нормальной формы│ │дефект заполнения│ │ │
├───────────────────────────────┼────┼─────────────────┼────┼────────┤
│ законтурные тени│ │ порок развития│ │ │
└───────────────────────────────┴────┴─────────────────┴────┴────────┘
┌──────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┐
│ Маточная труба │ Правая │ Левая │
├──────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┤
│свободно проходима │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┤
│затрудненно проходима │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┤
│непроходима в истмическом отд. │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┤
│ в ампулярном отд. │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┤
│ в интерстициальном отд.│ │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┤
│мешотчатое образование │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┤
│перитубарные спайки │ │ │
└──────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┘
┌─────────────────┬───────────────────────┐
2. │Лапароскопия │Дата: │
└─────────────────┴───────────────────────┘
┌──────────────────────┬────┬────────────────┬───┬───────────────┬───┐
│Матка нормальной формы│ │ деформирована│ │ порок развития│ │
├──────────────────────┼────┼────────────────┼───┼───────────────┴───┤
│ аденомиоз│ │миоматозные узлы│ │ │
├───────────────────┬──┴┬───┴─┬─────────────┬┴───┴────────┬──────────┤
│ Маточные трубы │ п │ л │ Яичники │ правый │ левый │
├───────────────────┼───┼─────┼─────────────┼─────────────┼──────────┤
│свободно проходима │ │ │размеры: │ х х │ х х │
├───────────────────┼───┼─────┼─────────────┼─────────────┼──────────┤
│затрудненно прохо-│ │ │поликистоз │ │ │
│дима │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼─────┼─────────────┼─────────────┼──────────┤
│непр. в истмическом│ │ │киста │ │ │
│отд. │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼─────┼─────────────┼─────────────┼──────────┤
│ в ампулярном отд. │ │ │ эндометрио- │ │ │
│ │ │ │идная │ │ │
├───────────────────┼───┼─────┼─────────────┼─────────────┼──────────┤
│ в интерстиц. отд. │ │ │ желтого тела│ │ │
├───────────────────┼───┼─────┼─────────────┼─────────────┼──────────┤
│мешотчатое образо- │ │ │ фолликуляр- │ │ │
│вание │ │ │ная │ │ │
├───────────────────┼───┼─────┼─────────────┼─────────────┼──────────┤
│перитубарные спайки│ │ │ параовари- │ │ │
│ │ │ │альная │ │ │
├───────────────────┼───┼─────┼─────────────┼─────────────┼──────────┤
│отсутствует │ │ │др. │ │ │
├───────────────────┼───┼─────┼─────────────┼─────────────┼──────────┤
│ │ │ │отсутствует │ │ │
├───────────────┬───┴───┴─────┴───────┬─────┴─────────────┴──────────┤
│Брюшная полость│Спайки I II III ст. │Эндометриоз I II III IV ст. │
└───────────────┴─────────────────────┴──────────────────────────────┘
┌───┬─────────────────────────┬──────────────────────────┬───────────┐
│3 │Биопсия эндометрия │Дата: │День цикла:│
├───┴──────────────────┬──────┼────────────────────┬─────┼───────────┤
│ норма│ │признаки эндометрита│ │др. │
├──────────────────────┼──────┼────────────────────┼─────┼───────────┤
│ полип│ │желез. гиперплазия │ │ │
├───────────┬──────────┴──────┴────────────────────┴─────┴───────────┤
│Лечение │ │
└───────────┴────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┬─────────────────────────┬──────────────────────────┬───────────┐
│4 │Биопсия эндометрия │Дата: │День цикла:│
├───┴──────────────────┬──────┼────────────────────┬─────┼───────────┤
│ норма│ │признаки эндометрита│ │др. │
├──────────────────────┼──────┼────────────────────┼─────┼───────────┤
│ полип│ │желез. гиперплазия │ │ │
├───────────┬──────────┴──────┴────────────────────┴─────┴───────────┤
│Лечение │ │
└───────────┴────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────┬──────────┬─────────────────┬─────┐
│Мазок с шейки матки на атипию │Дата: │Без атипии │ │
└─────────────────────────────────┴──────────┴─────────────────┴─────┘
Особенности:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата День м/ц:
______________________________________________________________________
Данные объективного обследования
Состояние _________. Кожные покровы и видимые слизистые _________.
Пульс _____ уд./мин. А/Д _______/_______ мм рт.ст. Т __________ С.
Дыхание ________________. Тоны сердца _____________________. Живот
______________________________. Печень и селезенка ______________.
Физиологические отправления _____________________________________.
Гинекологический осмотр
┌────────────────────────────────┬───┬───────────────────────────────┐
│Наружные половые органы без осо-│ │Особенности: │
│бенностей │ │ │
├────────────────────────────────┴───┴───────────────────────┬───────┤
│В зеркалах: Слизистая влагалища и влагалищная часть шейки │ │
│матки без видимых патологических изменений │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┤
│изменена: │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Выделения: │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Влагалищное исследование:
┌─────────┬─────┬──┬─────────┐ ┌────────────────────────────────────┐
│Влагалище│узкое│ │свободное│ │Особенности: │
├─────────┴─────┴──┴─────────┴──┴─────────────┬──────────────────────┤
│Шейка матки цилиндрической/конической формы │Особенности: │
└─────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┘
Тело матки
┌───┬──┬───┬──┬────────────────┬──┬────────────────┬──┬───────────────┬──┐
│AFV│ │RFV│ │по средней линии│ │отклонена вправо│ │отклонена влево│ │
├───┴──┼───┴──┴───┬──┬─────────┼──┼────────────────┴──┴───────────────┴──┤
│Разме-│нормальные│ │уменьшены│ │увеличены до нед. │
│ры: │ │ │ │ │ │
├──────┴──────────┴──┴─────────┴──┼──────────────────────────────────────┤
│Консистенция плотная/мягкая │Подвижность нормальная/ограничена │
├─────────────────────────────┬───┴─┬────┬────┬────┬─────────────────────┘
│Болезненность при пальпации │да │ │нет │ │
└─────────────────────────────┴─────┴────┴────┴────┘
Придатки матки
┌─────────┬────────────────┬───┬─────────────────────────────────────┐
│правые │без особенностей│ │Особенности │
├─────────┼────────────────┼───┼─────────────────────────────────────┤
│левые │без особенностей│ │Особенности │
├─────────┴────────────────┴───┴────────────────────┬───┬────────────┤
│Своды свободные. Инфильтратов в параметрии нет. │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┴───┴────────────┤
│Особенности: │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
УЗИ
┌────────┬───────────────────┬───────────────────────┬───────────────────┐
│Матка: │длина: мм │пер.-задний: мм │ширина мм │
├───┬──┬─┴─┬──┬──────────────┴─┬──┬────────────────┬─┴┬───────────────┬──┤
│AFV│ │RFV│ │по средней линии│ │отклонена вправо│ │отклонена влево│ │
├───┴──┴───┴──┴────────┬──┬────┴──┴────────┬──┬────┴──┴───────────────┴──┤
│Миометрий: однородный │ │неоднородный │ │др.: │
├────────┬────────────┬┴──┴────────────────┴──┴──────────────────────────┤
│Миома │ │множественная (размер наибольшего узла) мм │
├────────┴────────────┼──────────────────────┬────────────────┬──────────┤
│субсерозный │ мм│субмукозный │ мм│
├─────────────────────┼──────────────────────┼────────────────┼──────────┤
│интрамуральный │ мм│шеечный │ мм│
├─────────────────────┴──────────────────────┴────────────────┴──────────┤
│Особенности: │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────┬─────┬────────────────────┬──┬────────────────┬──┬────────┬──┐
│Эндометрий│ мм│Соот. фазе: пролифер│ │предовуляторной │ │секреции│ │
├───────┬──┼─────┴─────┬──┬───────────┴──┴────────────────┴──┴────────┴──┤
│полип │ │гиперплазия│ │др: │
├───────┴──┴─────────┬─┴──┴───┬──────────────────────────────┬───────────┤
│Длина полости матки │ мм│Длина цервикального канала │ мм│
└────────────────────┴────────┴──────────────────────────────┴───────────┘
┌───────────────────────────────┬─────────────────┬──────────────────┐
│Яичники │ Правый │ Левый │
├───────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤
│не определяется │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤
│Размеры │ х х │ х х │
├───────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤
│фолликулярный аппарат │ выражен/ │ выражен/ │
│ │ не выражен │ не выражен │
├───────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤
│поликистозно изменен │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤
│киста │ х │ х │
└───────────────────────────────┴─────────────────┴──────────────────┘
VIII. Заключение
(План дообследования; предварительное лечение; предполагаемый метод
лечения)
Дата: __________ Врач:
Повторная консультация (с результатами обследования, лечения)
Дата: __________ Врач:
Вспомогательные репродуктивные технологии
┌─────────────────┬────┬─────────────────┬────┬────────────────┬─────┐
│ ИИ │ │ ЭКО │ │ ИКСИ │ │
└─────────────────┴────┴─────────────────┴────┴────────────────┴─────┘
с использованием:
┌─────────────────────────┬────┐ ┌─────────────────────┬────┐
│в естественном цикле │ │ │спермы мужа │ │
├─────────────────────────┼────┤ ├─────────────────────┼────┤
│с индукцией овуляции │ │ │спермы донора │ │
└─────────────────────────┴────┘ ├─────────────────────┼────┤
│донорских ооцитов │ │
└─────────────────────┴────┘
Дата: __________ Врач:
Индукция суперовуляции
┌─────────┬──────┬───────────┬────┐
Ф.И.О. │No. карты│ │No. попытки│ │
───────────────────────────────────┴─────────┴──────┴───────────┴────┘
┌────────────────────┬──┐ ┌───────────┬──────────┬────┬────────┬────┬──┬───┐
│В естественном цикле│ │ │С индукцией│КОК + ДлНД│ДлНД│КОК + КП│ДлВД│КП│УКП│
└────────────────────┴──┘ └───────────┴──────────┴────┴────────┴────┴──┴───┘
┌──┬──────────────────┬─┬──┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──────────────────┼─┼──┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │День цикла │ │21│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──────────────────┼─┼──┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │аГнРГ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──────────────────┼─┼──┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──────────────────┴─┴──┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──────────────────┬─┬──┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──────────────────┼─┼──┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │День цикла │1│2 │3│4│5│6 │7 │8 │9 │10│11│12│13│14│15│16│17│
├──┼──────────────────┼─┼──┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │аГнРГ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──────────────────┼─┼──┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │антГнРГ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──────────────────┼─┼──┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │Гонадотропин │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │(количество ампул)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──────────────────┼─┼──┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ХГ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ (тыс. ЕД) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──────────────────┼─┼──┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │Эстрогены │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │(таблеток) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──────────────────┼─┼──┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │Преднизолон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──────────────────┼─┼──┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │Аспирин │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──────────────────┼─┼──┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──────────────────┴─┴──┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──────────────────────┬────────────────────────┬────────────┬───────┐
│Дата │Время │День цикла │ │
├──────────────────────┴────────────────────────┴────────────┴───────┤
│Жалобы ____. Состояние ____. Кожные покровы и видимые слизистые │
│__________ Пульс _____ уд./мин. А/Д ____/____ мм рт.ст. Т ___ С. │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Пункция фолликулов │
├────────────┬──┬────────────────────────────────────────────────────┤
│Пунктировано│ │Особенности операции: │
├────────────┼──┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Промыто │ │ │
├────────────┼──┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Ооцитов │ │ │
├────────────┴──┼────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Врач: │
└───────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┐
│ Анестезиологическое пособие │ АД / мм рт.ст. │ Пульс уд./мин. │
├──────────────────────────────────┼────────────────┴────────────────┤
│ │ │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │ Врач: │
└──────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
Мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия
┌─────────┬──────┬───────────┬────┐
Ф.И.О. │No. карты│ │No. попытки│ │
───────────────────────────────────┴─────────┴──────┴───────────┴────┘
┌─────────────┬───────────────────┬───────────┬────────────┬─────┐
│В зеркалах: │Дата исследования │ │День м/цикла│ │
├─────────────┴───────────────────┴───────────┴────────────┴─────┼────┐
│Слизистая влагалища и влагалищная часть шейки матки без видимых │ │
│патологических изменений │ │
├────────┬───┬───────────────────────────────────────────────────┼────┤
│изменена│ │ │ │
└────────┴───┴───────────────────────────────────────────────────┴────┘
┌───────────┬──────────────────────┬───────────┬─────────────────────┐
│Матка │ х х мм │Пр. яичник │ х х мм │
├───────────┼──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┤
│Эндометрий │ мм │Л. яичник │ х х мм │
├───────────┴──────────────────────┴───────────┴─────────────────────┤
│Особенности: │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────┬─────┬─────┬─────────────┬────────────┬──┬──────────────┐
│ Дата │День │Энд-й│Правый яичник│Левый яичник│Е2│ Врач │
│ │цикла│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼─────┼─────────────┼────────────┼──┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼─────┼─────────────┼────────────┼──┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼─────┼─────────────┼────────────┼──┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└───────────┴─────┴─────┴─────────────┴────────────┴──┴──────────────┘
Перенос эмбрионов
┌────────────┬──────────┬──┬────────────────────┬────────────────────┐
│Дата │День цикла│ │Перенесено эмбрионов│ 1 2 3 4 │
├────────────┴──────────┴──┴────────────────────┴────────────────────┤
│Отменен по причине: │
├─────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┤
│ Катетер │ Особенности переноса │
├─────────┬───┼─────────────────┬───┬────────────────────────────────┤
│ ТС │ │Пулевые щипцы │ │Др.: │
├─────────┼───┼─────────────────┼───┼────────────────────────────────┤
│ W │ │Смена катетера │ │ │
├─────────┼───┼─────────────────┼───┼────────────────────────────────┤
│ F │ │Повторный перенос│ │ │
├─────────┼───┼─────────────────┼───┼────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────┼───┼─────────────────┴───┴────────────────────────────────┤
│ │ │ Врач: │
└─────────┴───┴──────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────┬────┬────┬─────┬────┬────────────┬────────────┬─────────────┐
│СГЯ │ нет│ │ да │ │ 1 ст. │ 2 ст. │ 3 ст. │
├───────┼────┼────┼─────┼────┼────────────┴────────────┴─────────────┤
│Лечение│амб.│ │стац.│ │ │
└───────┴────┴────┴─────┴────┴───────────────────────────────────────┘
Поддержка лютеиновой фазы цикла
┌──┬───────────────────────────────┬─┬───────────────────────────────┐
│ │Дата переноса │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │День цикла │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ХГ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ (тыс. ЕД) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │Прогестерон/___________________│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │Эстрогены │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │Преднизолон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴───────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Диагностика беременности
┌──────────┬────────────────┬───────────┬────────────────────────────┐
│ Дата │ День после ЕТ │ ХГ │ УЗИ │
├──────────┼────────────────┼───────────┼────────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────┼────────────────┼───────────┼────────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────┼────────────────┼───────────┼────────────────────────────┤
│ │ │ │ │
└──────────┴────────────────┴───────────┴────────────────────────────┘
Исход лечения
┌──────────────────┬──────┬────┬───────┬────┬──────────────────┬─────┐
│Беременность │ да │ │ нет │ │ нет данных │ │
└──────────────────┴──────┴────┴───────┴────┴──────────────────┴─────┘
Заключение по законченному циклу лечения:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата Врач
______________________________________________________________________
Лист обследования мужа
┌──────────────────────────────────────────────┬────┬─────┬────┬─────┐
│Наличие детей │да │ │нет │ │
├──────────────────────────────────────────────┼────┴─────┼────┴─────┘
│Продолжительность бесплодия │ │
└──────────────────────────────────────────────┴──────────┘
Перенесенные заболевания/наличие хронической соматической патологии
______________________________________________________________________
┌───────────────────────┬───────┬──┬─────────────────────────┬──┐
│Вредные привычки │курение│ │злоупотребление алкоголем│ │
├───────────────────────┼───────┴──┴─────────────────────────┴──┴──────┐
│Проф. вредности (какие)│ │
└───────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│ Данные спермограммы │ Дата и результат исследования │
├───────────────────────┼─────┬───────┬───────┬───────┬───────┬──────┤
│ │ No. │ 9_ г. │ 9_ г. │ 9_ г. │ 9_ г. │ 9_ г.│
├───────────────────────┼─────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┤
│Объем (мл) │>= 1 │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼─────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┤
│Концентрация (млн./мл) │>= 20│ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼─────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┤
│Прогресс.-подвижных │ │ │ │ │ │ │
│(%) │>= 40│ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼─────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┤
│Аномальных (%) │<= 40│ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼─────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┤
│N форм (стр. морф. в %)│>= 14│ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼─────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┤
│GR (1 2 3 4) │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼─────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┤
│Кругл. клетки (млн./мл)│<= 2 │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼─────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┤
│Агглютинация (+/-) │ - │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼─────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────┴─────┴───────┴───────┴───────┴───────┴──────┘
┌────────────────────┬────┬────┬────┬────┬────┬──────────────────────┐
│Диагноз андролога │нет │ │есть│ │дата│ │
└────────────────────┴────┴────┴────┴────┴────┴──────────────────────┘
┌──┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │инфекционно-воспалительные заболевания │
└──┼──────────────────────────────┬──┬────────────────┬──┬──────────────┬──┤
│ уретрит│ │ простатит│ │ эпидидимит│ │
┌──┼──────────────────────────────┴──┴────────────────┴──┴──────────────┴──┤
│ │расширение вен семенного канатика │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │идиопатическая │
└──┼──────────┬──┬──────┬──┬──────────┬───┬─────┬──┬──┬──┬──────┬──┬───────┤
│астенозоо-│ │олиго-│ │тератозоо-│ │азоо-│ │а-│ │некро-│ │спермия│
┌──┼──────────┴──┴──────┴──┴──────────┴───┴─┬───┴──┴──┴──┴──────┴──┴───────┘
│ │первичный идиопатический гипогонадизм │
├──┼────────────────────────────────────────┤
│ │вторичный идиопатический гипогонадизм │
├──┼────────────────────────────────────────┤
│ │обтурация семевыносящих путей │
├──┼────────────────────────────────────────┤
│ │др. │
└──┴────────────────────────────────────────┘
┌──────────────┬───┬──┬──┬──┐
│Лечение │нет│ │да│ │
├──────────────┴───┴──┴──┴──┼────────────────────────────────────────┐
│ │ Дата │
├───────────────────────────┼────────────┬──────────────┬────────────┤
│противовоспалительное │ │ │ │
├───────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
│гормональное │ │ │ │
├───────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
│хирургическое │ │ │ │
└───────────────────────────┴────────────┴──────────────┴────────────┘
План ведения
┌─────────────────────────┬────────────┬───┬──────────┬───┬──────┬───┐
│повторить │спермограмму│ │морфологию│ │посевы│ │
├─────────────────────────┴────────────┴───┴──┬──┬────┴───┴──────┴───┘
│консультация андролога/уролога │ │
└─────────────────────────────────────────────┴──┘
┌────┬──┬──────┬──┬────────┬──┬──────┬───────┐
│ИИ │ │ЭКО │ │ИКСИ │ │Д │ │
└────┴──┴──────┴──┴────────┴──┴──────┴───────┘
Культивирование ооцитов и эмбрионов
┌──────────────┐
│No. амб. карты│
└──────────────┘
ФИО ______________________ Возраст _________ ┌──────────────┐
Донор ооцитов ____________ No. попытки _____ │No. протокола │
Дата пункции _____________ Время ___________ │ │
Кол-во фолликулов/пунктировано _________ └──────────────┘
┌─┐ ┌─┐
Условия культивирования __________________ │ │ ИКСИ │ │ ПЕЗА
└─┘ └─┘
┌───┬──────┬────────┬───────┬───────┬───────┬───────┬───────┬──┬─────┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───────┴───────┴───────┴───────┼───────┼──┼─────┤
│No.│Оценка│Оплодот-│ Дробление │Эмбрио-│GR│Прим.│
│ │ооцита│ворение │ │перенос│--│-----│
├───┼──────┼────────┼───────┬───────┬───────┬───────┼───────┼──┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──┼─────┤
│ 1.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──┼─────┤
│ 2.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──┼─────┤
│ 3.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──┼─────┤
│ 4.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──┼─────┤
│ 5.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──┼─────┤
│ 6.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──┼─────┤
│ 7.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──┼─────┤
│ 8.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──┼─────┤
│ 9.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──┼─────┤
│10.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──┼─────┤
│11.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──┼─────┤
│12.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──┼─────┤
│13.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──┼─────┤
│14.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──┼─────┤
│15.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──┼─────┤
│16.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──┼─────┤
│17.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──┼─────┤
│18.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──┼─────┤
│19.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──┼─────┤
│20.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────┴────────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴──┴─────┘
ИНСЕМИНАЦИЯ
-----------
Инсеминация спермой (мужа/донора: свежая/замороженная) Донор No.
-----------------------------------------------------------------------
СПЕРМОГРАММА
------------
Время получения эякулята _____ Время разжижения эякулята ____ мин.
Утеря части эякулята? да/нет
Объем ______ мл. Вязкость: умеренная, повышенная, сниженная
Нативная _______________ Эмбриолог ______________
Концентрация _____ млн./мл Прогрессивно подвижные _____%
Морфологически аномальные: ____%
Метод приготовления ____________ Инсеминационный объем ___________
Число сперм/ооцит _______
Врем. интервал до инсеминации ______ч. Время инсеминации _________
ЭМБРИОПЕРЕНОС
-------------
Суррогатная мать ________________________________
Дата _______ Время культивирования ________ Время переноса _______
Врач _______ Эмбриолог ____________________ Катетер ______________
Трудности введения катетера, повторный перенос, замена катетера,
кровотечение
ХГ УЗД