meditsinskaya-karta-patsienta-s-disbakteriozom-kishechnika
Приложение N 5
к отраслевому стандарту
Протокол ведения больных.
Дисбактериоз кишечника
ОСТ 91500.11.0004-2003
Мониторирование ОСТа "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника"
_____________________________ Включены: пациенты с дисбактериозом кишечника
Наименование ЛПУ Исключены: пациенты с
_____________________________
Наименование отделения
История болезни N _________________
(*при переводе указать из _______________ в
____________________________)
Ф.И.О. пациента ____________________________________________________________
Дата рождения _________________ Пол Муж. Жен.
Дата начала заболевания _____ Дата окончания наблюдения _____ Общее число дней ___
Дата начала наблюдения _____________
*Госпитализация: экстренная, плановая (подчеркнуть) Направлен ___________________________
Диагноз (указывается полностью):
основной
осложнения основного
Сопутствующий
Модель Фаза латентная, клиническая (подчеркнуть)
пациента
Стадия компенсации, субкомпенсированная,
декомпенсированная (подчеркнуть)
Осложнение да, нет (подчеркнуть)
ДАННЫЕ ОСМОТРА
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Код ПМУ
|
Наименование ПМУ
|
Дата
|
Примечание
|
|
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ
АССОРТИМЕНТ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ
АССОРТИМЕНТ
(включая все консуль-
тации специалистов)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛЕЧЕНИЕ
ДАТА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средства для лечения
дисбактериоза кишечника
обязательного ассортимента:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Препараты дополнительного
ассортимента:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Препараты, назначенные для
лечения сопутствующих
заболеваний:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
┌──────┬──────────────┬──────────┬──────────┬────────────────────┐
│ОЦЕНКА│ ПЕРИОД │ НАЧАЛО │ОКОНЧАНИЕ │ ПРИМЕЧАНИЕ │
│РЕ- │ НАБЛЮДЕНИЯ │НАБЛЮДЕНИЯ│НАБЛЮДЕНИЯ│ │
│ЗУЛЬ- ├──────────────┼──────────┼──────────┼────────────────────┤
│ТАТА ├──────────────┼──────────┼──────────┼────────────────────┤
│(за- │Пациент │ │ │Проведены беседы: │
│полня-│соблюдает: │ │ │ │
│ется │- режим │да 1/нет 0│да 1/нет 0│о питании да 1/нет 0│
│при │питания │ │ │ │
│исклю-│- режим двига-│да 1/нет 0│да 1/нет 0│о режиме да 1/нет 0│
│чении │тельной актив-│ │ │ │
│паци- │ности │ │ │ │
│ента ├──────────────┼──────────┴────────┬─┴────────────────────┤
│из мо-│Осложнения │ │ │
│дели) │заболевания │ │ │
│ │(указать какие│ │ │
│ │именно): │ │ │
│ │- │да 1/нет 0 │да 1/нет 0 │
│ │- │да 1/нет 0 │да 1/нет 0 │
│ │- │да 1/нет 0 │да 1/нет 0 │
│ │- │да 1/нет 0 │да 1/нет 0 │
│ ├──────────────┼───────────────────┴──────────────────────┤
│ │лекарственные │наименование препарата, их вызвавшего │
│ │осложнения │ │
│ │ │проявления │
│ │ │ │
│ │ │дата проявления │
│ │ │ │
│ │ │дата купирования │
│ ├──────────────┴──────────────────────────────────────────┤
│ │ИСХОД: │
│ │- │
│ │ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Продолжение лечения: │
│ │ │
│ │ │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирую-│
│ │щее Протокол дисбактериоз кишечника: │
│ │ (дата)│
└──────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ
┌────────┬────────────────────────────────┬───────────┬──────────┐
│ЗАКЛЮЧЕ-│Полнота выполнения обязательного│да нет │Примечание│
│НИЕ ПРИ │перечня ПМУ │ │ │
│МОНИТО- ├────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│РИВАНИИ │Выполнение сроков выполнения ПМУ│да нет │ │
│ ├────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│ │Полнота выполнения обязательного│да нет │ │
│ │перечня лекарственного │ │ │
│ │ассортимента │ │ │
│ ├────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│ │Соответствие лечения требованиям│да нет │ │
│ │протокола по │ │ │
│ │срокам/продолжительности │ │ │
│ ├────────────────────────────────┼───────────┴──────────┤
│ ├────────────────────────────────┴──────────────────────┤
│ │Комментарии: │
│ │ │
│ ├───────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ │ │ │
│ │ _________________ │ _____________________________ │
│ │ (дата) │ _____ │
│ │ │ (подпись) │
└────────┴───────────────────────┴───────────────────────────────┘