polis-obyazatelnogo-strakhovaniya-zhizni-i-zdorovya-patsienta
Типовые правила обязательного страхования жизни и здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях лекарственного препарата, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 13.09.2010 N 714, в которых приведена данная форма, вступают в силу по истечении 7 дней после дня его официального опубликования.
Приложение
к Типовым правилам обязательного
страхования жизни и здоровья
пациента, участвующего в клинических
исследованиях лекарственного препарата
(форма)
___________________________________________________________________________
(наименование страховщика)
ПОЛИС
обязательного страхования жизни и здоровья пациента, участвующего
в клинических исследованиях лекарственного препарата
серия ____________ N ______________________________________________________
1. Страхователь:
полное наименование юридического лица _____________________________________
место нахождения __________________________________________________________
регистрационный номер свидетельства о регистрации юридического лица и дата
его выдачи ________________________________________________________________
банковские реквизиты ______________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
тел. ______________________________________________________________________
факс ______________________________________________________________________
электронная почта _________________________________________________________
2. Застрахованное лицо:
фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
пол _______________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность ________________________________
(вид, номер,
___________________________________________________________________________
серия, дата выдачи и орган, выдавший документ)
место жительства __________________________________________________________
3. Объект обязательного страхования: имущественный интерес
застрахованного лица, связанный с причинением вреда его жизни или здоровью
в результате проведения клинического исследования лекарственного препарата
для медицинского применения ______________________________________________.
(наименование лекарственного препарата)
4. Выгодоприобретатели в случае причинения вреда жизни застрахованного
лица:
а) граждане, имеющие право на возмещение вреда в случае смерти
кормильца в соответствии с гражданским законодательством;
б) родители, супруг, дети умершего застрахованного лица - при
отсутствии граждан, указанных в подпункте "а" настоящего пункта;
в) граждане, на иждивении которых находилось застрахованное лицо, - в
случае смерти этого застрахованного лица, не имевшего самостоятельного
дохода;
г) лицо, понесшее расходы на погребение застрахованного лица, - в
отношении возмещения расходов на его погребение.
5. Размер страховых выплат при наступлении страхового случая:
а) в случае смерти застрахованного лица - 2 млн. рублей;
б) при ухудшении здоровья застрахованного лица, повлекшем за собой:
установление инвалидности I группы - 1,5 млн. рублей;
установление инвалидности II группы - 1 млн. рублей;
установление инвалидности III группы - 500 тыс. рублей;
в) при ухудшении здоровья застрахованного лица, не повлекшем за собой
установление инвалидности, - не более чем 300 тыс. рублей.
6. Полис обязательного страхования выдан на основании договора
обязательного страхования жизни и здоровья пациента, участвующего в
клинических исследованиях лекарственного препарата для медицинского
применения, от "__" _____________ 20__ г. N ______, заключенного между
__________________________________ и _____________________________________.
(наименование страхователя) (наименование страховщика)
Страховщик
_________________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О. уполномоченного
лица)
М.П.
Дата выдачи полиса "__" __________ 20__ г.