ГОСТ 33463.6—2016
Приложение Б
(справочное)
Акт отбора проб
от « ___«__________ 20____г.
Наименование иадрес изготовителя объектаиспытаний:
_________________________________________________________
Наименование продукции, вода изсистемы водоснабжения
_____________________________________________________
_
_______________________________________________________
на соответствие требованиям НД
наименование объекта испытаний
Объект испытаний модели^______Зав.№
_________
Дата выработки.
________________________________________________
Дата отбора проб:
_________________________________
Время отбора:
____________________________________________
Наименование места проведения испытаний:
_____________________________________________________________________
Проведение отбора проб: отбор проведен в соответствии с ГОСТ 31861—2012; ГОСТ 31862—2012.
ГОСТ 31942—2012. ГОСТ
___________________________________
сотрудни
к
ами
ссылка на настоящийстандарт
наименованиеучреждения, проводившегоиспытания
вприсутствии представителей изготовителя
_____________________________________
Количество отобранных проб, номериместо(точки)отбора:
_____________________
Дополнительные сведения
Цельотбора проб:
Основание: Договор № от*
___
*________ 20
______
г.
Актотбора образца : м___в
_________________
20________ г.
Акт о готовности образца к испытаниям:«
___
»
__________
20_____г.
Подписи исполнителей:
От «Организации, проводившей испытания.’
От «Организации производителя»
Количество проб, емкости, характерупаковки
Условия транспортировки
__________________
Условия хранения
__________________________
Пробыдоставил (ФИО.должность)
__________
Пробы принял (ФИО.должность)
____________
20