ГОСТ Р ИСО 12891-1—2012
Послеоперационное лечение___________________________________________________________
Дата установки имплантата_____________________________________________________________
Дата извлечения имплантата___________________________________________________________
Осложнения, отмеченные в период между имплантацией и извлечением имплантата:
Инфекция [ )да
Клинические причины извлечения имплантата:
Очередное извлечение [)Боли[]Ревизия[)
Отказ имплантата
[]Инфекция[ ]
Аллергия
[ JДругие причины
Оценка имплантата (по пунктам):
Наблюдения, предшествующие извлечению (функциональная оценка)
Объективное исследование
Наблюдения
Наблюдения при извлечении (укажите «да», «нет», «неприменимо», «сомнительно» и т. д.)
Нормальная ткань______________________________________________________________________
Синовиальная жидкость________________________________________________________________
рубцовая ткань_________________________________________________________________________
Слабо закрепленный (незакрепленный) имплантат_______________________________________
Грануляционная ткань__________________________________________________________________
Реакция костной ткани__________________________________________________________________
Изменение цвета, частицы имплантата__________________________________________________
Инфекция______________________________________________________________________________
Другое_________________________________________________________________________________
Дополнительный материал, предоставленныйдля анализа:
Рентгенограммы
нет[ |да! I
количество
Ткань
нет! 1да! I
тип.происхождение
Бактериологический образец
нет ( ]
Да 11
тип.происхождение
Иммунологический образец
нет! Iда 1 1
тип. происхождение
Жидкость
нет! )да! 1
тип.происхождение
Фотографии
нет! 1да 11
тип.происхождение
Протоколы патологоанатомических исследований
нет! ]да! 1
тип,происхождение
Хирургическиепротоколы
нет! 1да[ ]
тип.происхождение
Дополнительнаядокументация
нет()
Да()
____
тип. происхождение
18