ГОСТ Р ИСО 12891-1—2012
Приложение В
(справочное)
М инимальны й объем сведений для регистрации при оф ормлении протокола извлечения
хирургических имплантатов
Клиническая информация (конфиденциально)Номер протокола________________________
Дата протокола__________________________
Госпиталь(наименование.адрес)__________________________________________________________________________
Хирург (фамилия.инициалы.адрес)________________________________________________________________________
Пациент (фамилия, инициалы, адрес и/или идентификационный номер)_____________________________________
жен. () муж. |)
Телефон__________________________________________________________________________________________________
Датарождения______________________________________
Номердля ссылок_________________________________
Вид деятельности___________________________________
Масса____________________________________________
Возраст в момент извлечения имплантата
___________
Рост__________________________________________________
Вредные привычки (курение и т. д.)
Причина исследования
Текущее исследование
()Документация| ]Другое_________________________
Жалобы
()Претензии ккачеству имплантата (]
Исследования
(]Клинические исследования( ]
Информация об имплантате
Типи компоненты__________________________________________________________________________________________
Идентификационные отметки________________________________Размеры_________________________________
Изготовитель______________________________________________________________________________________________
Номер по каталогу_________________________________________________________________________________________
Серийный номер__________________________________________________________________________________________
Материал__________________________________________________________________________________________________
Диагноз в момент установки (или причина установки)________________________________________________________
Сопутствующие заболевания и осложнения_________________________________________________________________
Анатомическая зона имплантации__________________________________________________________________________
Антибиотики_______________________________________________________________________________________________
дооперационные ( J периоперационные ( ) постоперационные [ J профилактические!)
Соответствующие лекарственные средства_________________________________________________________________
Продолжительность применения___________________________________________________________________________
17