ГОСТ 12.0.004—2015
А.2 Форма А.2 — Форма личной карточки прохождения обучения безопасности труда
(организация, в которой работает обучающийся)
Л
ИЧНАЯ КАРТОЧКА
ПРОХОЖДЕНИЯ ОБУЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА
1. Фамилия, имя. отчество
________________________________________________________
2. Год рождения
__________________________________________________________________
3. Профессия, специальность
____________________________________________________
4. Место работы
__________________________________________________________________
6. Дата поступления на место работы
_____________________________________________
7. Вводный инструктаж провел
____________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
(личная подпись, дата)
(личная подпись инструктируемого, дата)
8. Отметки о прохождении инструктажа:
13
*
5
>ч
а
X
6
5
п
6
Ct
®
о
2
§
3
Профессия, должность
инструктируемого
Т
О
11
Z
2
S
1
с
с
. а
• 2 $
1*1
fl*
SI
*2
а
*
II
5 ?
1 Я
1 8
С 2
я 2
if
х
а
А
2
Ь |
х
I
* 3
Ч с
Я
§
•1
|1
If
S
If
0 §
Подпись
Стажировка
на рабочем месте
2
|
1
X
2
о
•
I
2
а
>.
а
о
S
о
X
XX
I]
§
11
с £
& &
ft
б
§
И 6
| ?
5 2 Я
Е й
55
о’
о с
0(5
О 2 I
а*
Si
s s i
я -
*
1
2
345в7891011
Последующие страницы
9. Сведения о прохождении обучения охране труда
Прошел обучение
по специальности
или виду работ
Количество часов
К» протокола
экзаменационной комиссии,
дата
Председатель комиссии,
(подпись)
1
2
Э
4
10. Сведения о периодической проверке знаний
Дата
В объеме
каких инструкций
или разделов правил
безопасности труда
Ке протокола
экзаменационной
комиссии
Подпись
Проверяемого
Председателя
комиссии
123
4
5
21