zayavlenie-o-pereoformlenii-dokumenta
Изменения, внесенные в данную форму Приказом Минсельхоза РФ от 17.08.2010 N 287, вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 3
к Регламенту
исполнения Федеральной службой
по ветеринарному и фитосанитарному надзору
государственной функции по лицензированию
фармацевтической деятельности в сфере
обращения лекарственных средств,
предназначенных для животных
(в ред. Приказа Минсельхоза РФ
от 17.08.2010 N 287)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ
НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
в сфере обращения лекарственных средств,
предназначенных для животных
Лицензия N _________________, выдана ______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ____________________ по _______________________
в связи с:
___ реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
___ изменением наименования юридического лица или имени индивидуального
предпринимателя;
___ изменением места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя;
___ изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
___ реорганизацией юридических лиц в форме слияния.
(нужное указать)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Сведения о заявителе │
├────┬───────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤
│ 1. │Полное наименование │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 2. │Сокращенное наименование <*> │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 3. │Фирменное наименование <*> │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 4. │Организационно-правовая форма │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 5. │Данные документа, удостоверяющего │ │
│ │личность индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 6. │Юридический адрес │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 7. │Место нахождения, фактический адрес │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 8. │Адреса мест осуществления деятельности │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 9. │Телефон/факс │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│10. │ОГРН │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│11. │Данные документа, подтверждающего факт│Выдан _____________________ │
│ │внесения сведений о юридическом лице в│орган, выдавший документ │
│ │ЕГРЮЛ (об индивидуальном│Дата выдачи _______________ │
│ │предпринимателе в ЕГРИП) │Бланк: серия ______________ │
│ │ │N _________________________ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│12. │ИНН │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│13. │Данные документа о постановке│Выдан _____________________ │
│ │соискателя лицензии на учет в налоговом│орган, выдавший документ │
│ │органе │Дата выдачи _______________ │
│ │ │Бланк: серия ______________ │
│ │ │N _________________________ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│14. │Данные документа, подтверждающего факт│Выдан _____________________ │
│ │внесения изменений в сведения о│орган, выдавший документ │
│ │юридическом лице в ЕГРЮЛ (об│Дата выдачи _______________ │
│ │индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)│Бланк: серия ______________ │
│ │ │N _________________________ │
└────┴───────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Заполнять в случае, если имеется.
в лице ____________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
действующего на основании __________________, просит переоформить документ,
подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности, согласно прилагаемым документам, указанным в Приложении к
заявлению о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Руководитель юридического лица
(Индивидуальный предприниматель)
___________________________________________________________________________
Подпись Ф.И.О.
"__" ______________ 20__ г. М.П.