Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской

Регистрационный номер:

(заполняется лицензирующим органом)

N

, выданной

(наименование лицензирующего органа)

на срок с

по

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* изменением наименования юридического лица

* изменением места нахождения юридического лица

* изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом

или индивидуальным предпринимателем

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

* изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае если имеется)

3

Фирменное наименование

4

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)

6

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

7

Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

N

N

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Код подразделения

Адрес налоговой инспекции

Адрес налоговой инспекции

11

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

N

N

12

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

13

Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии

Вид документа, название, дата издания и номер

14

Контактный телефон/факс лицензиата

15

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице

,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)

(ФИО, подпись)

М.П.

"

"

20

г.