zayavlenie-o-pereoformlenii-dokumenta
Приложение 2
к Приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 551
Регистрационный номер: ___________________________ от ________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГОРОДА МОСКВЫ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на
фармацевтическую деятельность
регистрационный N ___________, выданного __________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по _______________,
в связи с:
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
___ <*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального
Предпринимателя;
____ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя;
_____________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
____ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния:
┌─────┬────────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│ │ │Сведения о │Сведения о │
│ │ │лицензиате │правопреемнике │
├─────┼────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│1. │Организационно-правовая │ │ │
│ │форма и полное наименование │ │ │
│ │юридического лица/фамилия, │ │ │
│ │имя, отчество (в случае, │ │ │
│ │если имеется), данные │ │ │
│ │документа, удостоверяющего │ │ │
│ │личность индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование <*>│ │ │
├─────┼────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│3. │Фирменное наименование <*> │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│4. │Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица; место │ │ │
│ │жительства индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя (с указанием│ │ │
│ │почтового индекса) │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│5. │Адреса мест осуществления │1. Адрес: _______ │1. Адрес: _______ │
│ │лицензируемого вида │_________________ │_________________ │
│ │деятельности (с указанием │ │ │
│ │оснований использования │Основание │Основание │
│ │помещений и оснований │использования: │использования: │
│ │изменения адресов мест │ │ │
│ │осуществления деятельности),├──────────────────┼──────────────────┤
│ │виды обособленных объектов с│2. Вид │Основание │
│ │указанием видов работ, │обособленного │изменения: │
│ │осуществляемых на объекте │объекта: │ ________________ │
│ │ │_________________ │2. Вид │
│ │ │ │ │
│ │ │ │обособленного │
│ │ │ │объекта: │
├─────┼────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│6. │Почтовый адрес лицензиата (с│ │ │
│ │указанием почтового индекса)│ │ │
├─────┼────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│7. │Основной государственный │ │ │
│ │регистрационный номер записи│ │ │
│ │о государственной │ │ │
│ │регистрации │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│8. │Данные документа, │Выдан ___________ │Выдан ___________ │
│ │подтверждающего факт │_________________ │_________________ │
│ │внесения сведений о │(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │юридическом лице в Единый │ документ) │ документ) │
│ │государственный реестр │Дата выдачи _____ │Дата выдачи _____ │
│ │юридических лиц или │_________________ │_________________ │
│ │индивидуальном │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │предпринимателе в Единый │_________________ │_________________ │
│ │государственный реестр │N _______________ │N _______________ │
│ │индивидуальных │ │ │
│ │предпринимателей │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│9. │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер (для │ │ │
│ │юридического лица) │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼──────────────────┴──────────────────┤
│10. │Данные документа, │Выдан ______________________________ │
│ │подтверждающего факт │____________________________________ │
│ │внесения изменений в │ (орган, выдавший документ) │
│ │сведения о юридическом лице │Дата выдачи ________________________ │
│ │в Единый государственный │Бланк: серия _________ N ___________ │
│ │реестр юридических лиц или │ │
│ │индивидуальном │ │
│ │предпринимателе в Единый │ │
│ │государственный реестр │ │
│ │индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
├─────┼────────────────────────────┼──────────────────┬──────────────────┤
│11. │Идентификационный номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│12. │Наименование, код │Код подразделения │Код подразделения │
│ │подразделения, адрес │_________________ │_________________ │
│ │налоговой инспекции (с │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │указанием почтового индекса)│инспекции: │инспекции: │
│ │ │_________________ │_________________ │
├─────┼────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│13. │Данные документа о │Выдан ____________│Выдан ____________│
│ │постановке лицензиата на │ (орган, │ (орган, │
│ │учет в налоговом органе │выдавший документ)│выдавший документ)│
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │ │_________________ │_________________ │
│ │ │N _______________ │N _______________ │
├─────┼────────────────────────────┼──────────────────┴──────────────────┤
│14. │Контактный телефон, факс │ │
├─────┼────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│15. │Адрес электронной почты (при│ │
│ │наличии) │ │
└─────┴────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" __________ 200___ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.