zayavlenie-o-pereoformlenii-dokumenta
Изменения, внесенные в данную форму Приказом Минсельхоза РФ от 17.08.2010 N 287, вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 3
к Административному регламенту
исполнения Федеральной службой по ветеринарному
и фитосанитарному надзору государственной функции
по лицензированию производства лекарственных
средств, предназначенных для животных
(в ред. Приказа Минсельхоза РФ
от 17.08.2010 N 287)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ
НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление деятельности по производству
лекарственных средств, предназначенных для животных
Лицензия N _________________, выдана ______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ____________________ по _______________________
в связи с:
___ реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
___ изменением наименования юридического лица;
___ изменением места нахождения юридического лица;
___ изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
юридическим лицом;
___ реорганизацией юридических лиц в форме слияния.
(нужное указать)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Сведения о заявителе │
├────┬───────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤
│ 1. │Полное наименование │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 2. │Сокращенное наименование <*> │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 3. │Фирменное наименование <*> │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 4. │Организационно-правовая форма │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 5. │Юридический адрес │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 6. │Место нахождения, фактический адрес │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 7. │Адреса мест осуществления деятельности │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 8. │Телефон/факс │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 9. │ОГРН │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│10. │Данные документа, подтверждающего факт │Выдан ______________________│
│ │внесения сведений о юридическом лице в │орган, выдавший документ │
│ │ЕГРЮЛ │Дата выдачи ________________│
│ │ │Бланк: серия _______________│
│ │ │N __________________________│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│11. │ИНН │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│12. │Данные документа о постановке │Выдан ______________________│
│ │соискателя лицензии на учет в налоговом│орган, выдавший документ │
│ │органе │Дата выдачи ________________│
│ │ │Бланк: серия _______________│
│ │ │N __________________________│
└────┴───────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Заполнять в случае, если имеется.
в лице ____________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
действующего на основании __________________, просит переоформить документ,
подтверждающий наличие лицензии на производство лекарственных средств,
предназначенных для животных, согласно прилагаемым документам, указанным в
Приложении к заявлению о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Руководитель юридического лица ____________________________________________
Подпись Ф.И.О.
"__" ______________ 20__ г. М.П.